Tratamiento de la meningitis criptocócica aguda en adultos con infección por VIH, especialmente en ámbitos de recursos limitados

Sloan D, Dlamini S, Paul N, Dedicoat M

A pesar del advenimiento y la disponibilidad cada vez más amplia del tratamiento antirretroviral para las personas con infección por VIH/SIDA, la meningitis criptocócica aún es una causa significativa de muerte y enfermedad entre los individuos con infección por VIH en ámbitos con recursos limitados (países pobres). Aún es incierta la manera ideal de controlar la meningitis criptocócica. El objetivo principal de esta revisión fue determinar el mejor tratamiento para la meningitis criptocócica en ámbitos con recursos limitados. Generalmente, en estos ámbitos, sólo están disponibles la anfotericina y el fluconazol. Los autores no encontraron estudios apropiados que compararan estos dos fármacos. Debido a que la flucitosina, que actúa bien con la anfotericina, a menudo no está disponible en los países pobres, los elaboradores de políticas y los funcionarios gubernamentales deben considerar la posibilidad de utilizar este fármaco para los programas de tratamiento del VIH. Las investigaciones futuras sobre el tratamiento de la meningitis criptocócica en un ámbito con recursos limitados se deben centrar en el uso más efectivo de los fármacos que están disponibles en estos ámbitos.

Resumen (haga clic para leer)

Antecedentes:

A pesar del advenimiento y la disponibilidad cada vez mayor del tratamiento antirretroviral, la meningitis criptocócica (MC) aún es una causa importante de mortalidad y morbilidad entre los individuos con infección por VIH en ámbitos de recursos limitados. El tratamiento ideal para la MC todavía es incierto. El objetivo de esta revisión es evaluar las pruebas para decidir qué régimen antifúngico utilizar, así como qué otras formas de tratamiento usar, especialmente en ámbitos de recursos limitados para lograr el mejor resultado posible que permita que un individuo con MC pueda sobrevivir a la enfermedad aguda y beneficiarse con el tratamiento antirretroviral.

Objetivos:

Determinar la estrategia de tratamiento inicial y de consolidación más efectivas para la MC en adultos infectados por VIH.

Métodos de búsqueda:

Se utilizó la estrategia de búsqueda del Grupo Cochrane de SIDA/VIH (Cochrane HIV/AIDS). Las palabras clave en la búsqueda incluyeron "meningitis", "cryptococcus neoformans", "treatment", "trial", "human immunodeficiency virus", "acquired immunodeficiency syndrome", "antifungal agents", "amphotericin", "flucytosine", "fluconazole", "azole", "lumbar puncture", "cerebrospinal fluid (CSF) pressure" y "acetazolamide".

Criterios de selección:

Adultos infectados por VIH asignados al azar con un primer episodio de MC diagnosticada por un análisis del LCR, tinción con tinta india, un cultivo del LCR o una prueba de antígenos criptocócicos.

Obtención y análisis de los datos:

Los datos se extrajeron mediante formularios estandarizados y se analizaron con el programa informático RevMan 4.2.7.

Resultados principales:

Se incluyen seis estudios en la revisión. Cinco de los estudios compararon tratamientos antifúngicos y un estudio analizó la disminución de la presión intracraneal. Este estudio se detuvo pronto debido a efectos adversos excesivos. Los resultados de los otros cinco estudios se resumen a continuación.

Mayanja-Kizza 1998 comparó fluconazol con fluconazol con 5 flucitosina. La dosis de fluconazol 200 mg utilizada inicialmente es menor que la dosis inicial recomendada de 400 mg. No se encontraron ventajas en la supervivencia con el uso de 5 flucitosina agregada al fluconazol.

Dos estudios, Brouwer 2004 y van der Horst 1997, compararon anfotericina (AmB) con AmB con 5 flucitosina. Ambos fármacos se administraron a las dosis actualmente recomendadas, durante dos semanas. No se encontraron diferencias a los 14 días o a las diez semanas (sólo se registró en Brouwer 2004). Hubo significativamente más pacientes con cultivos estériles del LCR a los 14 días en el grupo que recibió AmB con flucitosina.

Brouwer 2004 comparó AmB administrada sola con AmB con flucitosina y fluconazol solo o en combinación. Éste fue un estudio pequeño y no se observaron diferencias en la mortalidad entre los grupos.

Bicanic 2008 comparó la dosis de AmB alta con la estándar, ambas con flucitosina. No hubo diferencias entre los dos grupos en la mortalidad ni en los eventos adversos.

Leenders 1997 comparó AmB estándar con AmB liposomal. No hubo diferencias en las tasas de mortalidad entre los dos grupos. No obstante, hubo significativamente menos efectos secundarios en el grupo tratado con AmB liposomal.

Conclusiones de los autores:

El objetivo principal de esta revisión fue determinar el mejor tratamiento para la meningitis criptocócica en ámbitos con recursos limitados. En estos ámbitos, generalmente sólo se encuentran disponibles la AmB y el fluconazol. No se encontraron estudios apropiados para la inclusión en la revisión que compararan estos dos fármacos. Por lo tanto, no es posible recomendar un tratamiento como superior al otro. El tratamiento recomendado para la MC es una combinación de AmB y flucitosina. La dosis óptima de AmB aún es incierta. La AmB liposomal se asocia con menos eventos adversos que la AmB y puede ser útil en los pacientes seleccionados donde los recursos lo permitan. Las investigaciones futuras sobre el tratamiento de la meningitis criptocócica en un ámbito con recursos limitados se deben centrar en el uso más efectivo de los fármacos que están disponibles en estos ámbitos. La flucitosina en combinación con AmB da lugar a una esterilización más rápida y mayor del LCR en comparación con el uso de AmB sola. Debido a que la flucitosina no está a menudo disponible en los países en desarrollo, los elaboradores de políticas y los departamentos nacionales de salud deben considerar la posibilidad de proporcionar este fármaco para los programas de tratamiento del VIH.

Este documento debe ser citado como:

Esta revisión debería citarse como: Sloan Derek, Dlamini Sipho, Paul Navin, Dedicoat Martin. Tratamiento de la meningitis criptocócica aguda en adultos con infección por VIH, especialmente en ámbitos de recursos limitados (Revisión Cochrane traducida). En: , 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de , 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Datos de la investigación

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