Agregado de agonistas ß2 de acción prolongada inhalados a los esteroides inhalados como tratamiento de primera línea para el asma persistente en adultos y niños sin tratamiento esteroide previo

Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ, Ducharme FM

En pacientes con asma que requieren tratamiento antiinflamatorio diario, no hay pruebas suficientes que apoyen el inicio del tratamiento con una combinación de corticosteroides (CSI) y agonistas ß2 de acción prolongada inhalados (ABAP) en lugar de corticosteroides inhalados solos. La mayoría de las declaraciones consensuadas recomiendan el agregado de ABAP como tratamiento de segunda línea, sólo en individuos asmáticos que no están suficientemente controlados con corticosteroides inhalados de mantenimiento. No obstante, muchos médicos inician el tratamiento combinado en pacientes con asma, sin un ensayo previo con corticosteroides inhalados solos. El propósito de esta revisión fue comparar el beneficio y el perfil de seguridad de iniciar el tratamiento con una combinación de CSI y ABAP comparada con una (1) dosis similar y (2) una dosis mayor de CSI solos, en pacientes asmáticos que no habían recibido CSI previamente. Esta revisión identificó 28 ensayos controlados aleatorios. La combinación de CSI y ABAP no redujo el riesgo en pacientes con exacerbaciones que requirieron corticosteroides orales de rescate pero mejoró la función pulmonar, los síntomas y redujo mínimamente el uso de agonistas ß2 de rescate, comparada con una dosis similar de CSI solo. El inicio con dosis de CSI mayores que las dosis de ABAP en el grupo de control, redujo significativamente el riesgo de las exacerbaciones y los retiros del estudio en comparación con lo observado sobre la combinación de ABAP y una dosis inferior de CSI; hay pruebas insuficientes para formular observaciones sobre la repercusión sobre la función pulmonar, los síntomas y el uso de agonistas ß2 de rescate. Las pruebas actuales no apoyan el uso del tratamiento combinado con ABAP y CSI como tratamiento de primera línea en adultos y niños con asma, sin un ensayo previo con corticosteroides inhalados.

Resumen (haga clic para leer)

Antecedentes:

Las declaraciones de consenso recomiendan agregar agonistas ß2 inhalados de acción prolongada (ABAP) sólo en los pacientes asmáticos que no se controlan adecuadamente con corticosteroides inhalados (CSI). Es frecuente en algunos pacientes que el tratamiento se inicie con CSI y ABAP juntos.

Objetivos:

Comparar la eficacia de la combinación de corticosteroides inhalados y agonistas ß2 de acción prolongada (CSI+ABAP) con corticosteroides inhalados solos (CSI solos), en niños y adultos con asma persistente que no utilizaron esteroides anteriormente. Se evaluaron dos protocolos: (1) ABAP + CSI versus una dosis similar de CSI (comparación 1) y (2) ABAP + CSI versus una dosis mayor de CSI (comparación 2).

Métodos de búsqueda:

Se identificaron ensayos controlados aleatorios mediante búsquedas en las bases de datos electrónicas (mayo 2008).

Criterios de selección:

Ensayos aleatorios que comparan CSI + ABAP con CSI solo en niños y adultos con asma que no inhalaron corticosteroides durante los 28 días previos al ingreso al estudio.

Obtención y análisis de los datos:

Cada autor evaluó los estudios de riesgo de sesgo y los datos extraídos de forma independiente. Cuando fue posible, se obtuvo la confirmación de los revisores. La variable principal de evaluación fue la tasa de pacientes con una o más exacerbaciones de asma que requirieron el uso de corticosteroides sistémicos de rescate. Los resultados se informan como riesgos relativos (RR) para los datos dicotómicos y como diferencias de medias (DM) o diferencias de medias estandarizadas para los datos continuos.

Resultados principales:

Veintiocho comparaciones de estudios extraídas de 27 ensayos (22 en adultos; cinco pediátricos) cumplieron los criterios de ingreso para la revisión (8050 participantes). Los datos iniciales de los estudios indicaron que las poblaciones del ensayo sufrían de obstrucción moderada o leve de las vías respiratorias (VEF1 ≥ 65% teórico), y que fueron sintomáticos antes de la asignación al azar. En la comparación 1, la combinación de CSI y ABAP no se asoció con un riesgo significativamente menor en los pacientes con exacerbaciones que requirieron corticosteroides orales (RR 1,04; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,73 a 1,47) o que necesitaron ingresar a hospitales (RR 0,38; IC del 95%: 0,09 a 1,65) en comparación con una dosis similar de CSI solo. La combinación de ABAP y CSI indujo una mejoría significativamente mayor con respecto al valor inicial en VEF1 (0,12 l/seg; IC del 95%: 0,07 a 0,17), en los síntomas (DME -0,26; IC del 95%: -0,37 a -0,14) y en el uso de agonista ß2 de rescate (-0,41 inhalaciones/día; IC del 95%: -0,73 a -0,09) en comparación con una dosis similar de CSI solo. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en cuanto al riesgo de eventos adversos graves (RR 1,15; IC del 95%: 0,64 a 2,09), cualquier evento adverso (RR 1,02; IC del 95%: 0,96 a 1,09), retiros de los estudios (RR 0,95; IC del 95%: 0,82 a 1,11), o retiros debidos a un control deficiente del asma (RR 0,94; IC del 95%: 0,63 a 1,41).

En la comparación 2, la combinación de ABAP y CSI se asoció con un riesgo mayor en los pacientes que requirieron corticosteroides orales (RR 1,24; IC del 95%: 1 a 1,53) y con el retiro de los estudios (RR 1,31; IC del 95%: 1,07 a 1,59) que una dosis mayor de CSI solo. Por cada 100 pacientes tratados durante más de 43 semanas, nueve pacientes que recibieron una dosis mayor de CSI, comparados con 11 pacientes (IC del 95%: 9 a 14) que recibieron ABAP y CSI, presentaron una o más exacerbaciones y requirieron corticosteroides orales de rescate. Se observó un alto nivel de heterogeneidad estadística en el VEF1 y en el flujo máximo matutino. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con respecto al riesgo de eventos adversos graves. No fue posible acumular resultados sobre los ingresos a hospitales, síntomas y otros resultados ya que los datos fueron insuficientes.

Conclusiones de los autores:

En los pacientes con obstrucción leve a moderada de las vías respiratorias que no habían utilizado esteroides anteriormente, la combinación de CSI y ABAP no reduce significativamente el riesgo en pacientes con exacerbaciones que requieren corticosteroides orales de rescate por encima de lo logrado con una dosis similar de CSI solo. Sin embargo, mejora significativamente la función pulmonar, reduce los síntomas y disminuye levemente el uso de agonistas ß2 de rescate. La iniciación de una dosis mayor de CSI es más eficaz en la reducción del riesgo de exacerbaciones que requieren corticosteroides sistémicos de rescate, y de retiros, que el tratamiento combinado. Aunque los niños parecieron responder de igual manera que los adultos, no puede establecerse ninguna conclusión firme con respecto al tratamiento combinado en niños que no recibieron esteroides previamente, dado el escaso número de niños que aportaron datos.

Este documento debe ser citado como:

Esta revisión debería citarse como: Muireann Ni Chroinin, Ilana Greenstone, Toby J Lasserson, Francine M Ducharme. Agregado de agonistas ß2 de acción prolongada inhalados a los esteroides inhalados como tratamiento de primera línea para el asma persistente en adultos y niños sin tratamiento esteroide previo (Revision Cochrane traducida). En: Número . Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de , 2009 Issue 4 Art no. . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Datos de la investigación

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