Ligadura con banda elástica versus hemorroidectomía de escisión para las hemorroides

La enfermedad hemorroidal ocupa el primer lugar entre las enfermedades del recto y el intestino grueso, y la prevalencia global estimada varía entre el 2,9% y el 27,9%, del que más del 4% es sintomática (Johanson 1990; Rogozina 2002). Aproximadamente, un tercio de estos pacientes buscan asesoramiento médico. La distribución por edad demuestra una distribución gaussiana con una incidencia máxima entre los 45 y 65 años, y una disminución posterior después de los 65 años (Johanson 1990; Parks 1955). Los hombres están afectados con mayor frecuencia que las mujeres (Keighley 1993).
Las almohadillas vasculares anorrectales junto con el esfínter anal interno son esenciales en el mantenimiento de la continencia, al prestar apoyo a las partes blandas y mantener el conducto anal bien cerrado. Se considera que las hemorroides se deben al desplazamiento descendente de estas almohadillas vasculares debido a la fisura del músculo de apoyo suspensorio (Treitz) (Haas 1984; Thomson 1975). Los síntomas hemorroidales se pueden precipitar por diversos factores que incluyen una dieta baja en fibras, esfuerzo defecatorio prolongado, constipación, diarrea y heces duras (Haas 1984; Thaha 2002).
Los síntomas hemorroidales pueden variar entre hemorragia por el recto, prolapso de las almohadillas hemorroidales, dolor por trombosis, malestar por prurito, secreción mucosa e incontinencia especialmente de líquidos. Según el grado de prolapso, las hemorroides se clasifican en cuatro categorías: primer grado: sin prolapso, segundo grado: prolapso en el esfuerzo defecatorio con reducción espontánea, tercer grado: prolapso en el esfuerzo defecatorio y con requerimiento de reducción manual mientras que las hemorroides de cuarto grado prolapsan de forma permanente. La gravedad de los síntomas no necesariamente se correlaciona con el grado de las hemorroides.
Las opciones de tratamiento para las hemorroides sintomáticas han variado con el transcurso del tiempo. Las medidas han incluido un tratamiento médico conservador, tratamientos no-quirúrgicos y diversas técnicas quirúrgicas que incluyen la hemorroidopexia grapada. El asesoramiento respecto de la dieta alta en fibras y los agentes de formación de residuos son algunas de las intervenciones médicas, que pueden ser efectivas en la prevención de la constipación y las secuelas de las hemorroides (Brisinda 2000; Nisar 2003). Además, hay disponibles numerosas preparaciones de ungüentos comerciales para el tratamiento sintomático, pero con pocas pruebas objetivas de su eficacia (Nisar 2003), así como flebotónicos como los flavonoides.
Los diversos tratamientos no-quirúrgicos incluyen: ligadura con banda elástica, escleroterapia por inyección, crioterapia, coagulación con infrarrojos, tratamiento con láser y coagulación diatérmica; todos se pueden realizar como procedimientos ambulatorios sin anestesia. Estos métodos no-quirúrgicos se consideran la opción primaria para las hemorroides grado uno a tres (grado I a III) (MacRae 1995). De todos los procedimientos no-quirúrgicos, la ligadura con banda elástica parece ser la mejor opción en cuanto al cumplimiento, la eficacia a largo plazo y los efectos secundarios (MacRae 1995).
La ligadura con banda elástica es un procedimiento ambulatorio rápido, sencillo y de bajo coste, originalmente introducido por Blaisdell (Blaisdell 1958)y posteriormente modificado por Barron (Barron 1963). Las bandas elásticas se aplican en un área insensible justo encima de la línea dentada, preferentemente, hasta tres bandas en una sentada, que se puede repetir con seguridad después de un período de 4 a 6 semanas. Para la aplicación de las bandas se practican diferentes técnicas que incluyen la ligadura endoscópica, pero la más frecuente es el método de succión. Se debe advertir al paciente de la hemorragia después de 10 a 14 días, cuando se deshacen las hemorroides con bandas. La tasa de éxito del tratamiento con ligadura varía entre un 69% y un 94% en los diferentes estudios (Bat 1993). La ligadura con banda elástica se asocia a una baja tasa de complicaciones (menor al 2%) (Sardinha 2002). Pueden variar del síncope vaso-vagal, dolor anal, hemorragia leve, úlcera crónica, priapismo, dificultad en la micción, trombosis de hemorroides externas, a complicaciones potencialmente mortales como hemorragia masiva y sepsis de la pelvis (Barwell 1999; Bat 1993).
Si las medidas conservadoras no logran controlar los síntomas, es posible que los pacientes sean derivados a un cirujano para recibir tratamiento quirúrgico. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico incluyen la presencia de un componente externo significativo, papilas hipertrofiadas, fisura asociada, trombosis extensa o recurrencia de los síntomas después de la repetición de una ligadura con banda elástica. La técnica empleada puede ser abierta (Milligan-Morgan) o cerrada (Ferguson) y los instrumentos utilizados son escalpelo, tijera, electrocauterización o rayos láser. La hemorroidectomía de Milligan-Morgan es el valor de referencia (gold standard) y el procedimiento utilizado con frecuencia en el Reino Unido (Manson 2002). El dolor posterior a la hemorroidectomía es el problema más comúnmente asociado a las técnicas quirúrgicas. Las demás complicaciones tempranas son retención urinaria (20,1%), hemorragia (secundaria o reaccional) (2,4% a 6%) y absceso subcutáneo (0,5%). Las complicaciones a largo plazo incluyen fisura anal (1% a 2,6%), estenosis anal (1%), incontinencia (0,4%), fístula (0,5%) y recurrencia de hemorroides (Bleday 1992; Sardinha 2002).
Una nueva alternativa para la hemorroidectomía es la hemorroidopexia grapada, que Longo introdujo en 1998 (Longo 1998). En esta técnica quirúrgica, las almohadillas vasculares se reubican en su sitio original mediante un dispositivo de grapado circular, al extirpar una tira circular de la mucosa rectal inferior. Todavía se esperan los resultados a largo plazo de este procedimiento.
A pesar de la disponibilidad de diferentes opciones de tratamiento, la ligadura con banda elástica y la hemorroidectomía quirúrgica son los métodos actualmente practicados no-quirúrgicos y quirúrgicos, respectivamente.