Los linfomas no Hodgkin agresivos (LNH) son formas de linfoma de crecimiento rápido. El tipo más común es el linfoma difuso de células B grandes (LDCG) pero existen varios subtipos de linfoma agresivo y variantes del LDCG, como el linfoma centroblástico, inmunoblástico, o linfoma anaplásico de células B grandes. Los LNH agresivos en general responden a los tratamientos convencionales para el cáncer como la quimioterapia y la radioterapia. En los años 80, muchos investigadores informaron que algunos pacientes con linfoma difuso de células grandes, que no respondieron a la quimioterapia convencional, pudieron curarse con una quimioterapia de dosis alta y trasplante autólogo de células madre o médula ósea. Esta técnica quizás se utilice para tratar el cáncer, dado que las dosis altas de quimioterapia pueden destruir la médula ósea del paciente. Por lo tanto, las células madres o médula se obtienen del paciente antes del tratamiento. La médula o células madre se congelan, y el paciente recibe la quimioterapia de dosis alta con o sin radioterapia para tratar el cáncer. La médula o células madre extraídas se descongelan y se administran nuevamente a través de una aguja en una vena para reemplazar la médula destruida. Este tipo de trasplante se denomina trasplante autólogo. Si la médula administrada se obtiene de otra persona, el trasplante se denomina trasplante alogénico.
En la primera década de estudio del trasplante autólogo para el tratamiento del linfoma agresivo, el centro fue el uso de este enfoque para rescatar a los pacientes después de una recidiva o cuando la enfermedad progresó con la quimioterapia estándar. Estos resultados alentadores en el linfoma recidivante o progresivo generó la evaluación de la técnica como un tratamiento primario para la enfermedad. Sin embargo, también fue importante identificar los factores que podían predecir el resultado del tratamiento para los pacientes con linfoma agresivo. La International Prognostic Index score (IPI) se estableció en 1993. Esta puntuación se diseñó para predecir de mejor forma el resultado del linfoma agresivo. En base al número de factores pronóstico negativos al momento del diagnóstico (edad >60 años, estadio de la enfermedad III/IV, un nivel elevado de lactato de deshidrogenasa [LDH], estado funcional > 2 del Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG], más de un sitio extraganglionar de la enfermedad) se definieron cuatro grupos de resultados (bajo riesgo, riesgo de bajo a intermedio, riesgo de intermedio a alto, y alto riesgo) con cinco años de supervivencia general que varía de 26% a 73%.
En los últimos años, se informaron varios ensayos aleatorios de la quimioterapia de dosis alta (TDA) con trasplante autólogo en los pacientes con linfoma agresivo. Estos estudios incluyeron la incorporación del autotrasplante dentro del tratamiento inicial, el uso del autotrasplante adyuvante en los pacientes con una respuesta completa, y el uso de este enfoque de tratamiento en los pacientes que respondieron de forma lenta o incompleta al régimen de quimioterapia primario. En estos ensayos, se informaron resultados contradictorios de la quimioterapia de dosis alta con trasplante autólogo como parte del tratamiento de primera línea. Algunos estudios indicaron una tendencia hacia una mejor supervivencia para los pacientes con un pronóstico deficiente según la International Prognostic Index score corregida para la edad, mientras que otros no lograron mostrar ninguna ventaja de la quimioterapia primaria de dosis alta. Por lo tanto, se realizó esta revisión sistemática y metanálisis para evaluar los efectos de tal tratamiento sobre la supervivencia general en los pacientes con linfoma no Hodgkin agresivo.
Los resultados principales de este análisis son:
(i) En general, no existieron pruebas de que el TDA mejore la supervivencia general (SG) (CRI 1,05; IC del 95%: 0,92 a 1,19) o la supervivencia libre de eventos (SLE) (CRI 0,92; IC del 95%: 0,80 a 1,05).
(ii) En los pacientes de bajo riesgo según el aaIPI, existieron algunas pruebas de una peor SG (CRI 1,46; IC del 95%: 1,02 a 2,09) cuando fueron tratados con un TDA.
(iii) De forma contraria, existieron pruebas que indicaron, pero no fueron concluyentes, que los pacientes de alto riesgo pueden beneficiarse del TDA.
En general, con respecto a la amplia población incluida en los análisis y los intentos realizados de minimizar el sesgo y los factores de confusión, se concluye que no existen pruebas de un beneficio general del principio terapéutico de quimioterapia mielosupresora seguida de un trasplante autólogo de células madre para los pacientes con LNH agresivo como tratamiento de primera línea en base a los datos actualmente disponibles.
Se observaron mejorías para la supervivencia libre de recidiva y las tasas de remisión completa pero este hecho no se vio reflejado en un beneficio sobre la SG en los respectivos grupos.
Más importante es el hecho de que los pacientes con un riesgo del IPI bajo parecieron ser dañados por la quimioterapia de dosis alta en el tratamiento de primera línea: pacientes. Además, con la disponibilidad del anticuerpo monoclonal anti-CD20 Rituximab los pacientes de alto riesgo tendrán un mejor resultado general después de una inmunoquimioterapia convencional combinada. Sin embargo, si el TDA se utiliza para los pacientes de alto riesgo, puede existir un beneficio, pero los médicos no deben utilizar el TDA de forma arbitraria durante el tratamiento de primera línea. Existe una gran necesidad de tratar a este grupo de pacientes de alto riesgo en ensayos amplios con procedimientos y definiciones que concuerden, lo que facilitará la comparabilidad de los resultados, y mejorará la evaluación de la intervención terapéutica. La investigación futura debe dirigirse a reproducir los estudios que mostraron tendencias positivas o a la aplicación de nuevos enfoques que no solamente se basen en el principio de quimioterapia de dosis alta con trasplante autólogo.