Cada año, una cantidad estimada entre 500 000 y dos millones de personas mueren a causa de los efectos del paludismo (WHO 1990a). La mayoría de las muertes ocurre en niños menores de cinco años, que residen en áreas de transmisión intensa del paludismo, en particular, al sur del desierto del Sahara en África (Schellenberg 1999; WHO 1996). La Organización Mundial de la Salud describió y resumió los síndromes de paludismo grave (WHO) (WHO 2000). Éstos incluyen la presencia de parasitemia asexuada, que se asocia con resultados clínicos o de laboratorio como pérdida de conciencia, dificultad respiratoria, convulsiones, anemia grave e hipoglucemia (bajos niveles de azúcar en sangre).
Los asistentes sanitarios que tratan el paludismo saben que es importante que las personas con paludismo grave reciban las dosis correctas de un fármaco antipalúdico eficaz, administrado por una vía apropiada y de forma urgente. La reanimación es el objetivo de la etapa inicial del tratamiento. Posteriormente, cuando se ha logrado estabilizar el estado del paciente y se han administrado los fármacos por vía oral, a veces, es conveniente cambiar el fármaco para erradicar las formas asexuadas circulantes. Los fármacos actualmente en uso para la reanimación inicial incluyen cloroquina (aunque la resistencia a este compuesto restrinja su utilidad), quinina y derivados de artemisinina (principalmente artemeter, artesunato y dihidroartemisinina). La mefloquina y la sulfadoxina-pirimetamina con frecuencia se utilizan para el tratamiento posterior, pero no se usan para la reanimación. La elección del fármaco se basa en la disponibilidad, el costo y el tipo de resistencia farmacológica en la comunidad (Phillips 1996). Durante muchos años, se utilizó la cloroquina como fármaco de elección para el tratamiento del paludismo grave. Se observó resistencia de parásitos del paludismo a la cloroquina por primera vez, en el sudeste de Asia y en Sudamérica (Bjorkman 1990). Esto redujo la efectividad de la cloroquina como antipalúdico y resultó en un aumento de las muertes por paludismo (Trape 1998). En muchas áreas de resistencia a la cloroquina, la quinina volvió a utilizarse como fármaco de primera línea para las formas graves de paludismo (White 1982; WHO 1986). El problema creciente de resistencia farmacológica sigue siendo un desafío para los trabajadores sanitarios que participan en el tratamiento de las formas graves de paludismo (Nuwaha 2001).
La OMS recomienda administrar una dosis inicial alta de quinina intravenosa, también denominada dosis de carga, a las personas con paludismo grave (WHO 1986). Posteriormente, se administra una dosis de mantenimiento de quinina (Chongsuphajaisiddhi 1981; WHO 1990b; White 1982; WHO 1986). La razón de la dosis de carga se debe a la necesidad urgente de lograr una concentración de quinina eficaz en la sangre (Allen 1996). La muerte por paludismo grave, a menudo, ocurre entre las primeras 12 y 48 horas después del ingreso (Allen 1996; van der Torn 1998). Estudios farmacocinéticos demostraron claramente que el tratamiento farmacológico debe exceder la concentración inhibitoria mínima de parásitos lo antes posible, y posteriormente, debe mantener los niveles terapéuticos del fármaco para el resto del tratamiento (White 1983). La primera dosis alta también se utiliza en el tratamiento de niños con paludismo grave (van Hensbroek 1996; Waller 1990; Winstanley 1994). Durante los últimos 15 años, se han examinado varias dosis de carga de quinina, dosis de mantenimiento e intervalos de dosis. La "norma de la OMS" es ahora 20 mg/kg de sal de diclorhidrato infundida a una tasa constante de cuatro horas, seguida de 10 mg/kg durante dos horas, y repetida cada ocho. Todas las personas con paludismo cerebral u otros síndromes graves de paludismo se ven imposibilitadas para tomar fármacos por vía oral: por lo tanto, la vía parenteral es obligatoria en estos casos. En las personas con paludismo grave que pueden tomar fármacos por vía oral, de igual modo se prefiere la vía parenteral debido a la posibilidad de íleo (obstrucción intestinal), el cual causa gastroparesia (parálisis del estómago); la dosis oral implica el riesgo de vómitos y aspiración y la vía parenteral asegura que el fármaco se introduzca en el al organismo.
Las reacciones adversas de tipo A (relacionadas con la dosis) a la quinina incluyen hipoglucemia (Phillips 1984), insuficiencia renal (Sharma 1989), y alteración del ritmo cardíaco (arritmias cardíacas) (Jacqz-Aigrain 1994). Las reacciones adversas de tipo B (tradicionalmente no relacionadas con la dosis) incluyen hemólisis (desintegración de los glóbulos rojos) y trombocitopenia (recuento de plaquetas bajo) (Jacqz-Aigrain 1994). El cinconismo, que se caracteriza por zumbido en los oídos, cefalea e hipoacusia (Dorland 2000), es una reacción adversa sintomática común a la quinina, y está relacionado con la dosis. Sin embargo, en la práctica clínica habitual, éste muy pocas veces se considera un problema en el paludismo grave, ya que la mayoría de los pacientes sufren alteraciones en la conciencia. Por este motivo, el cinconismo no se considera una razón para reducir las dosis de quinina. Existen preocupaciones debido al alto riesgo de efectos adversos en niños a quienes se les administró una dosis inicial alta de quinina (van Hensbroek 1996). Muy pocas veces se asocia la muerte con la quinina intravenosa (Hall 1977; White 1989).
Antes de la recomendación de la OMS en 1986 para el tratamiento del paludismo grave con un régimen de dosis inicial alta, se utilizó un régimen de dosis uniforme (sin dosis de carga) de quinina de 10 mg/kg cada ocho horas (Hall 1977). Se observó que este régimen de dosis fija produce menos efectos adversos que el régimen de dosis inicial alta (Davis 1988; Kawo 1991). Debido a que los fármacos nuevos apropiados para el tratamiento del paludismo resistente a la cloroquina continúan siendo costosos, la quinina seguirá siendo un fármaco importante para reducir la mortalidad por paludismo grave en países con ingresos bajos y medianos. En consecuencia, se debe utilizar la quinina de la manera más eficaz posible.
La finalidad de esta revisión es resumir los beneficios y los daños de diferentes regímenes de dosis de quinina para mejorar las políticas de tratamiento y la práctica.