Tratamiento quirúrgico versus endoscópico de los cálculos de conductos biliares

Martin DJ, Vernon D, Toouli J

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica preoperatoria y posoperatoria para la liberación de conductos biliares en pacientes que recibieron colecistectomía para los cálculos biliares no ofrece una ventaja evidente sobre la exploración quirúrgica

Entre el 10% y el 18% de los pacientes que reciben colecistectomía para los cálculos biliares presentan cálculos del conducto biliar común. Las opciones de tratamiento para estos cálculos incluyen endoscopia preoperatoria o posoperatoria (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), cirugía a cielo abierto o exploración laparoscópica de conductos biliares. En la era de la colecistectomía a cielo abierto, la cirugía de conductos biliares a cielo abierto fue significativamente superior a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para lograr la extracción de cálculos del conducto biliar común. Sorprendentemente, también se observó una tendencia hacia una reducción de la mortalidad en el brazo de cirugía. La colecistectomía laparoscópica con exploración laparoscópica simultánea de conductos biliares parece ser tan segura y eficiente como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y evita un procedimiento extra.

Resumen (haga clic para leer)

Antecedentes:

Del 10% al 18% de los pacientes que se someten a colecistectomía para los cálculos biliares presentan cálculos del conducto biliar común (CBC). Las opciones de tratamiento para estos cálculos incluyen colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) preoperatoria o posoperatoria o cirugía a cielo abierto o laparoscópica.

Objetivos:

Analizar sistemáticamente el tratamiento de los cálculos de CBC mediante cuatro abordajes: (1) CPRE versus liberación quirúrgica de conductos biliares a cielo abierto. (2) CPRE preoperatoria versus liberación laparoscópica de conductos biliares. (3) CPRE posoperatoria versus liberación laparoscópica de conductos biliares. (4) CPRE versus liberación laparoscópica de conductos biliares en pacientes con colecistectomía previa.

Métodos de búsqueda:

Se realizaron búsquedas sistemáticas en las bases de datos electrónicas claves pertinentes, bibliografías de artículos pertinentes y resúmenes de congresos de subespecialidades pertinentes hasta noviembre de 2005.

Criterios de selección:

La calidad de los ensayos incluidos se evaluó mediante la adecuación de generación de la secuencia de asignación, ocultamiento de la asignación, cegamiento y seguimiento.

Obtención y análisis de los datos:

Cuando fue necesario, se utilizaron los datos pertinentes, publicados e inéditos, para 12 medidas de resultado predefinidas para realizar metanálisis de modelos de efectos fijos y aleatorios, con exploración de la heterogeneidad y uso de análisis de sensibilidad y de subgrupos.

Resultados principales:

Trece ensayos asignaron al azar a 1351 pacientes. Ocho ensayos (n = 760) compararon CPRE con liberación quirúrgica a cielo abierto, tres (n = 425) compararon CPRE preoperatoria con liberación laparoscópica y dos estudios (n = 166) compararon CPRE posoperatoria con liberación laparoscópica. No hubo ensayos de CPRE versus liberación laparoscópica en pacientes sin vesícula biliar intacta. En diez ensayos, la metodología se consideró adecuada en al menos dos de tres áreas evaluables. Se observó un aumento significativo del número total de procedimientos (incluidas las complicaciones) por paciente en los brazos de CPRE en las tres comparaciones con diferencia de medias ponderada de 0,62 (IC del 95%: 0,15 a 1,09), 0,96 (IC del 95%: 0,96 a 0,96) y 1,09 (IC del 95%: 0,93 a 1,24), respectivamente. La CPRE fue menos exitosa que la cirugía a cielo abierto en la extracción de los cálculos del CBC (OR de Peto 2,89; IC del 95%: 1,81 a 4,61) con una tendencia hacia una mortalidad más alta (diferencia de riesgo 1%, IC del 95%: -1% a 4%). La extracción laparoscópica de cálculos de CBC fue tan eficiente como la CPRE preoperatoria (OR de Peto 1,00; IC del 95%: 0,53 a 1,80) y CPRE posoperatoria (OR 2,27; IC del 95%: 0,37 a 13,9), sin diferencias significativas en la morbilidad y mortalidad. Los ensayos de laparoscopia informaron de forma generalizada estancias hospitalarias más cortas en los brazos de cirugía. No se informaron datos suficientes para el análisis de costos.

Conclusiones de los autores:

En la era de la colecistectomía a cielo abierto, la cirugía de conductos biliares a cielo abierto fue superior a la CPRE para lograr la extracción de los cálculos de CBC. En la era laparoscópica, los datos se acercan a la exclusión de una diferencia significativa entre la extracción laparoscópica y mediante CPRE de los cálculos de CBC. El uso de CPRE requiere un mayor número de procedimientos por paciente.

Este documento debe ser citado como:

Esta revisión debería citarse como: Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Tratamiento quirúrgico versus endoscópico de los cálculos de conductos biliares (Revisión Cochrane traducida). En: , 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de , 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Datos de la investigación

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