Analgesia epidural para el alivio del dolor después del reemplazo de cadera o rodilla

Choi P, Bhandari M, Scott J, Douketis JD

La analgesia epidural puede aliviar el dolor después de la cirugía de reemplazo de cadera o rodilla, pero este beneficio debe ser comparado con la posibilidad de efectos adversos y complicaciones

El reemplazo de cadera y rodilla es una operación frecuente para mejorar la movilidad y la calidad de vida. Después de la cirugía, el buen alivio del dolor es esencial para permitir a los pacientes comenzar a caminar nuevamente. Con frecuencia se usan los anestésicos epidurales (medicamentos para el dolor inyectados en el canal espinal). Sin embargo, este método de alivio del dolor puede retrasar la acción de los medicamentos que reducen la viscosidad sanguínea y que previenen la formación de coágulos sanguíneos potencialmente mortales (trombosis) en las venas, porque hay también un riesgo de sangrado en el sitio de inyección epidural si simultáneamente se usan medicamentos que reducen la viscosidad sanguínea. Esta revisión encontró que un anestésico local epidural con o sin un opiáceo fuerte quizá dé mejor alivio del dolor que un epidural con solo opiáceos potentes; el beneficio puede sentirse sólo en las cuatro a seis primeras horas después de la cirugía. Además del alivio del dolor, había información insuficiente para establecer conclusiones acerca de otros beneficios o daños que surgen de la analgesia epidural.

Resumen (haga clic para leer)

Antecedentes:

El reemplazo de cadera y rodilla es un procedimiento quirúrgico común para mejorar la movilidad y calidad de vida. El alivio del dolor adecuado es esencial en el período postoperatorio para permitir la deambulación e iniciación de la fisioterapia. La analgesia epidural lumbar es una modalidad común para el alivio del dolor después de estos procedimientos. Sin embargo, no hay revisiones sistemáticas de las pruebas que comparan la eficacia de la analgesia epidural con otras modalidades analgésicas postoperatorias. Ya que el uso de analgesia epidural puede retrasar la iniciación de tromboprofilaxis anticoagulante debido al riesgo potencial de hematoma epidural, una síntesis de las pruebas es necesaria determinar si las modalidades analgésicas alternativas son peores, equivalentes, o mejores que la analgesia epidural.

Objetivos:

Nuestro objetivo es responder a la pregunta: "¿Es la analgesia epidural lumbar más eficaz que la analgesia sistémica o la analgesia espinal de acción prolongada para el alivio del dolor postoperatorio en los pacientes después del reemplazo electivo de cadera o rodilla?"

Métodos de búsqueda:

Se hicieron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS y el Registro Cochrane de Ensayos Controlados desde su comienzo hasta junio 2001. Las listas de referencias de los artículos y de los estudios incluidos también se revisaron en búsqueda de citas adicionales.

Criterios de selección:

Un estudio se incluía si era un ensayo clínico controlado aleatorio o pseudoaleatorio de pacientes sometidos a reemplazo de cadera o rodilla, donde se comparara la analgesia epidural lumbar postoperatoria con otros métodos para el alivio del dolor. La selección de estudios se realizó sin cegamiento por duplicado.

Obtención y análisis de los datos:

Los datos se obtuvieron sin cegamiento por duplicado. Se registró la información sobre los pacientes, los métodos, las intervenciones, los resultados (alivio del dolor, función postoperatoria, duración de la estancia) y los eventos adversos. Se evaluó la calidad metodológica mediante una escala validada de 5 puntos. Se realizó el metanálisis cuando existían datos suficientes de dos o más estudios. Se realizó la prueba de heterogeneidad con el método de Breslow-Day. Se usó el modelo de efectos fijos a menos que la heterogeneidad estuviera presente, en cuyo caso, se usó un modelo de efectos aleatorios. Los datos continuos se resumieron como diferencias de medias ponderadas (DMP) o como diferencias de medias estandarizadas (DME) con intervalos de confianza del 95% (IC). Los datos dicotómicos se resumieron como odds-ratios (OR) y números necesarios a tratar (NNT) o números necesarios para dañar (NND) con su correspondiente IC del 95%. La representación gráfica de los datos continuos usó el programa MetaView.

Resultados principales:

En las primeras cuatro a seis horas después de la cirugía, los pacientes que recibieron analgesia epidural tenían menos dolor en reposo, basado en las puntuaciones visuales analógicas (PVA), que los pacientes que recibieron analgesia sistémica (DME -0,77; IC del 95%: -1,24 a -0,31). Este efecto no fue estadísticamente significativo para las 18 a 24 horas (DME -0,29; IC del 95%: -0,73 a 0,16). Estas observaciones se basaron sólo en los estudios que evaluaban a las poblaciones que consistían en reemplazos totales de rodilla sola o poblaciones mezcladas de reemplazos de rodilla o cadera total. Para el alivio del dolor con movimiento después de la cirugía, los pacientes con analgesia epidural informaron puntuaciones de dolor más bajas que los pacientes con analgesia sistémica en los cuatro estudios que examinaron estos resultados. La elección de los agentes epidurales también puede influir en el grado en que la analgesia epidural es diferente de la analgesia sistémica. Las diferencias entre la analgesia epidural y la analgesia sistémica en la frecuencia de náuseas y vómitos (OR 0,95; IC del 95%: 0,60 a 1,49) o la depresión de la respiración (OR 1,07; IC del 95%: 0,45 a 2,54) no fueron estadísticamente significativas. Ocurrió sedación con menor frecuencia con analgesia epidural (OR 0,30; IC del 95%: 0,09 a 0,97) con un número necesario para dañar de 7,7 (IC del 95%: 3,5 a 42,0) pacientes para el grupo de analgesia sistémica. La retención de orina (OR 3,50; IC del 95%: 1,63 a 7,51; NND 4,5; IC del 95%: 2,3 a 12,2), la comezón (OR 4,74; IC del 95%: 1,76 a 12,78; NND 6,8; IC del 95%: 4,4 a 15,8) y la presión arterial baja (OR 2,78; IC del 95%: 1,15 a 6,72; NND 6,7; IC del 95%: 3,5 a 103) fueron más frecuentes con analgesia epidural por comparación con la analgesia sistémica. Había números insuficientes para establecer conclusiones sobre el efecto de la analgesia epidural sobre las complicaciones postoperatorias graves, los resultados funcionales o la duración de estancia hospitalaria.

Conclusiones de los autores:

La analgesia epidural puede ser útil para el alivio del dolor postoperatorio después de reemplazos importantes de articulaciones del miembro inferior. Sin embargo, los beneficios pueden estar limitados al período postoperatorio temprano (cuatro a seis horas). Una infusión epidural de anestésico local o mezcla local fármaco-anestésica puede ser mejor que el fármaco epidural solo. La magnitud del alivio del dolor debe ser comparada con la frecuencia de eventos adversos. Las pruebas actuales son insuficientes para establecer conclusiones en la frecuencia de complicaciones raras de la analgesia epidural, la morbilidad o mortalidad postoperatoria, los resultados funcionales o la duración de estancia hospitalaria.

Este documento debe ser citado como:

Esta revisión debería citarse como: Choi PT, Bhandari M, Scott J, Douketis J. Analgesia epidural para el alivio del dolor después del reemplazo de cadera o rodilla (Revisión Cochrane traducida). En: , 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de , 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Datos de la investigación

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