Definition
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la diarrea se define como tres o más deposiciones flojas o líquidas (que adoptan la forma del recipiente) en un período de 24 horas. La diarrea es aguda si la enfermedad comenzó menos de 14 días antes, y persistente si el episodio lleva 14 días de duración o más (Anonymous 1988). Los recién nacidos normales alimentados exclusivamente mediante la lactancia pueden evacuar deposiciones flojas y "pastosas" con frecuencia. En este grupo, la definición se basa generalmente en lo que la madre considera como diarrea (WHO 1990). La diarrea infecciosa es un episodio de diarrea causado por un agente infeccioso.
Incidencia y mortalidad
La diarrea infecciosa se presenta con mucha más frecuencia en los países en vías de desarrollo que en los países industrializados (Guerrant 1990). Las tasas de episodios en los países en vías de desarrollo son habitualmente de 6 a 12 por niño por año, en comparación con 2 en los EE.UU. (Savarino 1993). En los países en vías de desarrollo, se registra una mayor mortalidad entre los niños menores de cinco años, y cada año se producen entre 2,4 y 3,3 millones de muertes por esta causa (Bern 1992). En los países industrializados, se registra una mayor mortalidad en los ancianos (Savarino 1993).
Causas
Existen muchos agentes infecciosos que causan diarrea. En todo el mundo, el rotavirus es la causa más común de diarrea grave y de mortalidad por diarrea en los niños (Cunliffe 1998). Otros agentes patógenos virales importantes son los adenovirus y los enterovirus. Algunas de las bacterias patógenas más importantes son: las enterotoxígenas Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, y Vibrio cholera. Las principales causas parasitarias de la diarrea son Cryptosporidium y Giardia. Un estudio etiológico en niños pequeños atendidos en hospitales en China, India, México, Birmania y Pakistán reveló que las especies rotavirus, E. coli enterotoxígenas y Shigella eran los agentes patógenos más comúnmente aislados (Huilan 1991). La diarrea aguda es frecuente entre los viajeros, que suelen presentar E. coli enterotoxígena (Black 1986). En la práctica, la mayoría de los episodios de diarrea aguda que se suponen causados por un agente infeccioso, son tratados sin haberse identificado el agente causal. Las causas principales de la diarrea infecciosa aguda varían de acuerdo a los factores locales, como la disponibilidad de agua potable y las condiciones de salubridad. Al contrario de la diarrea infecciosa aguda, la infección es probablemente sólo uno de varios factores que contribuyen a la patogenia de la diarrea persistente (Walker-Smith 1993).
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es prevenir o revertir la deshidratación, acortar la duración de la enfermedad y reducir el período durante el cual la persona puede infectar a otras. Las opciones de tratamiento disponibles son las soluciones de rehidratación oral, los antibióticos y los agentes supresores de la motilidad intestinal, como la loperamida, la codeína y los probióticos. Esta revisión considera únicamente el uso de los probióticos.
Probióticos
Los probióticos se han definido como preparados de células microbianas o componentes de células microbianas, que tienen un efecto beneficioso en la salud y el bienestar del huésped (Salminen 1999). La fermentación de los alimentos para mejorar su sabor y valor nutricional es una práctica antigua y generalizada. Algunos probióticos muy conocidos son las bacterias acidolácticas y la levadura Saccharomyces (Naidu 1999). La taxonomía de las bacterias acidolácticas dependió tradicionalmente de las características fenotípicas. Las técnicas moleculares modernas han demostrado que esta taxonomía no resulta fiable, y actualmente se recomienda realizar una "taxonomía polifacética" que utilice técnicas fenotípicas y moleculares (Klein 1998). Incluso las cepas de probióticos estrechamente relacionadas pueden tener diferentes efectos clínicos, y la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y el comité de asesoramiento experto de la OMS, destacaron el hecho de que no se puede presuponer que los efectos beneficiosos observados con una cepa se observarán con otras cepas (FAO/WHO 2001). Esto implica que es necesario realizar una identificación fiable de los microorganismos al nivel de la cepa para los estudios clínicos.
El motivo por el cual se utilizan los probióticos para la diarrea infecciosa es que actúan contra los agentes enteropatógenos, porque compiten por la obtención de nutrientes y lugares de unión disponibles, acidifican los contenidos intestinales, producen una variedad de productos químicos y aumentan las respuestas inmunitarias específicas y no específicas (Gismondo 1999; Goldin 1998; Vanderhoof 1998). No se han sugerido efectos adversos graves de los probióticos en las personas sanas, pero se han informado infecciones en las personas con deterioro del sistema inmunitario (Hata 1988; Piarroux 1999; Salminen 1998; Saxelin 1996; Sussman 1986).
Se han publicado dos revisiones sistemáticas de los probióticos en la diarrea aguda. Szajewska 2001 incluyó únicamente estudios publicados, con asignación aleatoria, de doble ciego, controlados con placebo, de la diarrea aguda de tres o más días de duración en recién nacidos y niños. Se utilizó una puntuación para evaluar la calidad metodológica. Se analizaron los efectos de todos los probióticos y de las cepas individuales. Se redujo a 0,40 el riesgo de diarrea de tres o más días de duración en el grupo de probióticos, en comparación con el grupo de placebo (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,28; 0,57; modelo de efectos aleatorios; ocho ensayos con 731 niños) y los probióticos redujeron la duración de la diarrea a 18,2 horas (IC del 95%: 9,5; 26,9 horas, modelo de efectos aleatorios; ocho ensayos con 773 niños). La heterogeneidad estadísticamente significativa en este resultado se resolvió cuando se excluyó un estudio que empleaba una mezcla de tres microorganismos probióticos. Lactobacillus El GG se consideró particularmente eficaz en la diarrea por rotavirus.
El metanálisis realizado por Van Niel 2002 se limitó a los estudios de asignación aleatoria y cegamiento adecuados, de diversas cepas de lactobacilos en niños. Se excluyeron los niños que habían recibido antibióticos recientemente. Los probióticos redujeron la duración de la diarrea a 0,7 días (IC del 95%: 0,3; 1,2 días; siete estudios con 675 niños) y la frecuencia de la diarrea al segundo día a 1,6 (IC del 95%: 0,7; 2,6; tres estudios con 122 niños). La heterogeneidad de los resultados entre los estudios no permitió analizar los efectos de las cepas individuales de lactobacilos.
Esta revisión procura maximizar el uso de los datos disponibles mediante la inclusión de participantes de todas las edades, estudios inéditos y estudios sin cegamiento ("abiertos"). Además, en lugar de utilizar una puntuación, los aspectos metodológicos pertinentes de los ensayos se evaluaron individualmente (Juni 1999). Estos consistieron en la generación de la secuencia de asignación, el ocultamiento de la asignación, el cegamiento y las pérdidas durante el seguimiento. Para maximizar la relevancia de los resultados para la práctica clínica, se incluyeron estudios en los cuales los participantes con diarrea infecciosa habían recibido antibióticos antes del reclutamiento.