Farmacoterapia para la apnea obstructiva del sueño en adultos

Smith I, Lasserson TJ, Wright JJ

La causa de la apnea obstructiva del sueño (AOS) es el colapso de las vías aéreas superiores. La base del tratamiento médico es la presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR) administrada con una máscara durante el sueño. Se propuso el tratamiento con fármacos en pacientes con AOS leve y en aquellos que no toleran la PPCVR. Se examinaron muchos fármacos como tratamiento para la apnea obstructiva del sueño (cuando se detiene la respiración durante el sueño). Se halló que la mayoría no son efectivos. Se demostró que unos pocos reducen el número de episodios de apnea durante el sueño, pero todavía no se comprobó que mejoran el bienestar durante la vigilia. En esta revisión se buscaron y examinaron todos los ensayos aleatorios de fármacos controlados con placebo en adultos con apnea obstructiva del sueño (AOS). La mayoría de los ensayos tenían defectos metodológicos. Se observó que de 21 fármacos examinados, 8 presentaron alguna repercusión sobre la gravedad de la AOS (en cuanto a indicadores de la calidad del sueño o de los síntomas de somnolencia) aunque en la mayoría de los pacientes los cambios fueron sólo moderados. Se estudiaron la fisostigmina, mirtazipina y el lubricante nasal sólo en estudios de una sola noche y, por consiguiente se desconocen los efectos a largo plazo. El esteroide nasal tópico se toleró, redujo la gravedad de la apnea del sueño y mejoró el estado de alerta diurna subjetiva en un subgrupo específico con AOS y rinitis. La acetazolamida redujo el número de episodios respiratorios por hora de sueño pero no redujo la somnolencia diurna y fue mal tolerada a largo plazo. La paroxetina demostró sólo un efecto pequeño sobre la cantidad de AOS y mientras se la toleró no se observaron efectos útiles sobre los síntomas diurnos. En cambio, los participantes indicaron un beneficio sintomático de la protriptilina, pero no se señalaron mejorías de la AOS, lo que sugiere que existe un mecanismo diferente de su mejoría de la sensación de bienestar.

Resumen (haga clic para leer)

Antecedentes:

El tratamiento de elección para la apnea obstructiva del sueño (AOS), de intensidad moderada a grave, es la presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR) administrada por medio de una máscara durante el sueño. No obstante, este método no es bien tolerado por todos los pacientes y su función en los casos de AOS leve no está probado. Se propuso la farmacoterapia como una alternativa a la PPCVR en algunos pacientes con apnea del sueño de leve a moderada y es posible que resulte valiosa en los pacientes con intolerancia a la PPCVR. Se propusieron varios mecanismos mediante los cuales los fármacos podrían reducir la gravedad de la AOS. Estos incluyen un aumento del tono de los músculos dilatadores de la vía aérea superior, un aumento de la mecánica ventilatoria, una reducción de la proporción del sueño REM, un aumento del tono colinérgico durante el sueño, una reducción de la resistencia de las vías respiratorias y una reducción de la tensión superficial en la vía aérea superior.

Objetivos:

Determinar la eficacia de los tratamientos con medicamentos de la apnea del sueño.

Métodos de búsqueda:

Se realizaron búsquedas de ensayos en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group). Las últimas búsquedas se realizaron en julio de 2005.

Criterios de selección:

Ensayos aleatorios, controlados con placebo en adultos con apnea obstructiva del sueño (AOS) confirmada. Se excluyeron los ensayos en los que se utilizó presión positiva continua en las vías respiratorias, dispositivos colocados en la mandíbula u oxigenoterapia. No hubo restricciones con respecto al idioma o a la duración del ensayo.

Obtención y análisis de los datos:

Dos revisores evaluaron de forma independiente los estudios para la inclusión, realizaron la extracción de datos según criterios preespecificados de inclusión y evaluaron la calidad de los estudios. No se esperó respuesta de información adicional de los autores de los estudios. Los resultados se expresaron como diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales:

La revisión recibió datos de 26 ensayos de 21 fármacos que reclutaron 394 participantes. La mayoría de los estudios eran pequeños y de escasa calidad metodológica. Cada uno de los estudios declaró que los participantes tenían AOS pero los criterios de diagnóstico no siempre estaban explícitos y es posible que se reclutaran algunos pacientes con apnea central. Se observó que seis fármacos tuvieron alguna repercusión sobre la gravedad de la AOS y dos fármacos alteraron los síntomas diurnos. Un estudio informó que el índice de apnea hipopnea (IAH) fue menor después del tratamiento con fluticasona intranasal en comparación con placebo (23,3 versus 30,3) en 24 participantes con apnea del sueño y rinitis. También mejoró el estado de alerta durante el día. La fisostigmina produjo un IAH de 41 en comparación con 54 con placebo (10 participantes) y en un estudio similar la mirtazipina 15 mg generó un IAH de 13 en comparación con 23,7 con el placebo (10 participantes). La administración de lubricante nasal tópico dos veces durante la noche causó un IAH de 14 en comparación con 24 con el placebo (10 participantes). Estos tres últimos estudios utilizaron un diseño cruzado (cross-over) en una sola noche y, en consecuencia, no existen datos sobre la aceptabilidad de estos tratamientos o su efecto sobre los síntomas. Se demostró que la paroxetina reduce el IAH a 23,3 en comparación con 30,3 con placebo; la mayoría de los 20 participantes toleraron el tratamiento pero no hubo mejorías de los síntomas diurnos. Además, la acetazolamida redujo el IAH (un ensayo cruzado [cross-over] de 9 pacientes, diferencia de medias 24 [IC del 95%: 4 a 44]). Sin embargo no se observaron beneficios del fármaco sobre los síntomas, que se toleró mal a largo plazo. La protriptilina produjo mejoría de los síntomas (mejoría versus no mejoría) en 2 de 3 ensayos cruzados (cross-over) (13 pacientes, odds-ratio de Peto 29,2 [IC del 95%: 2,8 a 301,1]); pero no ocurrieron cambios de la frecuencia de la apnea. En un ensayo la naltrexona redujo el IAH, pero el tiempo total del sueño favoreció al placebo. No se hallaron efectos beneficiosos del uso de medroxiprogesterona, clonidina, mibefradil, cilazapril, buspirona, aminofilina, teofilina doxapram, ondansetrón o sabeluzol.

Conclusiones de los autores:

Las pruebas existentes no son suficientes para recomendar el uso de fármacos para el tratamiento de la AOS. Los estudios pequeños informaron efectos positivos de ciertos fármacos sobre la medida de resultado a corto plazo. Se demostró que ciertos fármacos reducen el IAH en poblaciones en gran parte no seleccionadas con AOS de entre un 24% y un 45%. Es necesario realizar estudios de mayor duración de la fluticasona, mirtazipina, fisostigmina y del uso de lubricante nasal para decidir su repercusión sobre los síntomas diurnos. Los pacientes individuales tuvieron respuestas más completas a fármacos particulares. Es probable que una compatibilidad mejor entre los fármacos y los pacientes de acuerdo con el mecanismo dominante de su AOS permita lograr mejores resultados lo que también requiere estudios adicionales.

Este documento debe ser citado como:

Esta revisión debería citarse como: Smith I, Lasserson TJ, Wright J. Farmacoterapia para la apnea obstructiva del sueño en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: , 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de , 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Datos de la investigación

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