Profilaxis postexposición con antirretrovirales (PPE) para la exposición laboral al VIH

Young T, Arens FJ, Kennedy GE, Laurie JW, Rutherford GW

Esta revisión evaluó los efectos de la profilaxis postexposición con antirretrovirales (PPE) para la prevención de la infección por VIH después de la exposición laboral. No se identificaron ensayos controlados aleatorios. Sólo un estudio de casos y controles aporta pruebas para el uso de monoterapia con zidovudina. El estudio encontró que, en el ámbito laboral, la transmisión del VIH se asoció significativamente a la lesión profunda, sangre visible en un instrumento cortante, procedimientos en los que se introdujo una aguja en el vaso sanguíneo del paciente fuente, y enfermedad terminal en el paciente fuente. Después de considerar este hecho, se encontró que las personas con infección por VIH tenían menos probabilidades de haber recibido zidovudina después de la exposición en comparación con aquellas sin seroconversión. No existen pruebas directas para apoyar el uso de regímenes antirretrovirales con fármacos múltiples después de la exposición laboral al VIH. Sin embargo, debido al éxito de las terapias combinadas en el tratamiento de las personas con infección por VIH, debe utilizarse una combinación de fármacos para la PPE. Ocho informes de otros estudios confirmaron los hallazgos acerca de que las tasas de eventos adversos fueron más altas con un régimen de tres fármacos; sin embargo, las tasas de interrupción no fueron significativamente diferentes. Debe iniciarse un régimen de cuatro semanas de profilaxis postexposición lo antes posible después de la exposición, según el riesgo de seroconversión. Se debe asesorar a los profesionales de la salud acerca de los eventos adversos esperados y las estrategias proporcionadas para controlar estos eventos. También deben saber que la PPE no es 100% efectiva en la prevención de la seroconversión del VIH.

Resumen (haga clic para leer)

Antecedentes:

Las poblaciones como profesionales de la salud, usuarios de drogas intravenosas (UDI) y las personas que tienen relaciones sexuales sin protección se encuentran en riesgo de contraer infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Modelos animales muestran que después de la exposición inicial, el VIH se duplica dentro de las células dendríticas de la piel y la mucosa antes de propagarse a través de los vasos linfáticos y desarrollar infección sistémica (CDC 2001). Este retraso en la propagación sistémica deja una "ventana de oportunidad" para la profilaxis postexposición con antirretrovirales (PPE) con el uso de fármacos antirretrovirales para bloquear la duplicación de VIH (CDC 2001). La PPE inhibe la duplicación del inóculo inicial del virus y de esta manera previene el establecimiento de infección crónica por VIH.

Objetivos:

Evaluar los efectos de la PPE con antirretrovirales posterior a la exposición laboral al VIH.

Métodos de búsqueda:

Se hicieron búsquedas para identificar ensayos controlados en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials ,CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, AIDSearch y en la Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness desde 1985 hasta enero 2005. No hubo restricciones de idioma. Debido a que no se recuperaron ensayos clínicos controlados, la búsqueda se repitió el 31 de mayo de 2005 en MEDLINE, AIDSearch y EMBASE con el uso de una estrategia de búsqueda para identificar estudios observacionales analíticos. También se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de todas las revisiones pertinentes y los estudios encontrados. Se estableció contacto con expertos en el área de prevención del VIH.

Criterios de selección:

Tipos de estudios: Todos los ensayos controlados (incluidos ensayos clínicos aleatorios y ensayos clínicos controlados). Si no se encontraban ensayos controlados, se consideraban los estudios analíticos (p.ej. estudios de casos y controles y cohortes). Se excluyeron los estudios descriptivos (es decir, los estudios sin grupos de comparación).

Tipos de participantes incluidos: Profesionales de la salud expuestos a cualquier producto potencialmente contaminado por VIH o contaminado por VIH; personas expuestas a punción con agujas contaminadas con sangre potencialmente infectada o con infección por VIH u otro líquido corporal en un ámbito laboral; y personas expuestas a través de membranas mucosas a una sustancia potencialmente infectada o con infección por VIH en un ámbito laboral.

Excluidos: Profesionales del sexo (la PPE posterior a la exposición sexual se aborda en otra revisión Cochrane [Martín 2005]).

Tipos de intervenciones: Cualquier intervención en que se administraron antirretrovirales únicos o combinados como PPE para las personas expuestas al VIH a través de lesiones percutáneas y exposiciones laborales a través de membranas mucosas cuando el estado de VIH del paciente fuente era positivo o desconocido. Se consideraron los estudios que compararon dos tipos de regímenes de PPE, y los estudios que compararon PPE con ninguna intervención.

Tipos de medidas de resultado: Incidencia de la infección por VIH en los pacientes que recibían PPE versus pacientes que recibían placebo o un régimen diferente de PPE; Cumplimiento con la PPE; Complicaciones de la PPE

Obtención y análisis de los datos:

Dos autores independientes (TY y JA) extrajeron los datos relacionados con los resultados, los detalles de las intervenciones, y otras características del estudio, mediante un formulario estandarizado de extracción de datos (Tabla 04). Un tercer autor (GK) resolvió cualquier discrepancia. De cada estudio se obtuvo la siguiente información: ubicación del estudio, fecha, estado de la publicación, datos demográficos (p.ej. edad, sexo, ocupación, conducta de riesgo, etc.) de los participantes / modalidad de exposición, tipo de PPE utilizada, duración del uso, y medidas de resultado.

Se utilizaron los odds ratios con un intervalo de confianza (IC) del 95% como la medida de efecto. Se realizó un metanálisis para los eventos adversos en el que se compararon regímenes de dos fármacos con regímenes de tres fármacos. Debido a la superposición entre Puro 2000 y Puro 2005, el primero no se incluyó en el análisis combinado.

Resultados principales:

Efecto de la PPE sobre la seroconversión del VIH No se identificaron ensayos controlados aleatorios. Solamente se incluyó un estudio de casos y controles. La transmisión de VIH se asoció de forma significativa con lesiones profundas (OR 15, IC del 95%: 6,0 a 41), sangre visible en el dispositivo (OR 6,2; IC del 95%: 2,2 a 21), procedimientos en los que se introdujo una aguja en el vaso sanguíneo del paciente fuente (OR 4,3; IC del 95%: 1,7 a 12), y enfermedad terminal en el paciente fuente (OR 5,6; IC del 95%: 2,0 a 16). Después de controlar estos factores de riesgo, no se detectaron diferencias en las tasas en que se ofrecía profilaxis postexposición con zidovudina a los casos y controles. Sin embargo, los casos presentaron una probabilidad significativamente inferior de haber recibido zidovudina después de la exposición en comparación con los controles (OR 0,19; IC del 95%: 0,06 a 0,52). No se encontraron estudios que evaluaran el efecto de dos o más fármacos antirretrovirales para la PPE laboral.

Cumplimiento y complicaciones con la PPE Ocho informes de estudios comparativos observacionales confirmaron hallazgos acerca de que las tasas de eventos adversos fueron más altas en el régimen de tres fármacos, en especial un régimen con indinavir. Sin embargo, las tasas de interrupción no fueron significativamente diferentes.

Conclusiones de los autores:

El uso de PPE laboral está basado en pruebas directas limitadas del efecto. Sin embargo, es muy poco probable que alguna vez se realice un ensayo controlado con placebo definitivo, y, por lo tanto, en base a los resultados de un único estudio de casos y controles, un régimen de PPE de cuatro semanas debe iniciarse lo antes posible después de la exposición, según el riesgo de seroconversión. No existen pruebas directas para apoyar el uso de regímenes antirretrovirales con fármacos múltiples después de la exposición laboral al VIH. Sin embargo, debido al éxito de las terapias combinadas en el tratamiento de las personas con infección por VIH, debe utilizarse una combinación de fármacos antirretrovirales para la PPE. Se debe asesorar a los profesionales de la salud acerca de los eventos adversos esperados y las estrategias para el tratamiento de los mismos. También deben saber que la PPE no es 100% efectiva en la prevención de la seroconversión del VIH. Los ensayos clínicos controlados aleatorios no son éticos ni prácticos. Debido al bajo riesgo de seroconversión del VIH, se necesitaría un tamaño de la muestra muy grande para tener el suficiente poder estadístico para mostrar un efecto. Se requiere una evaluación más rigurosa de los eventos adversos, en especial en los países en desarrollo. Dado que la práctica actual se basa en parte en los resultados de estudios animales primarios individuales, se recomienda una revisión sistemática de todos los estudios animales relevantes.

Este documento debe ser citado como:

Esta revisión debería citarse como: Young TN, Arens FJ, Kennedy GE, Laurie JW, Rutherford GW. Profilaxis postexposición con antirretrovirales (PPE) para la exposición laboral al VIH (Revisión Cochrane traducida). En: , 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de , 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Datos de la investigación

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