Hay más de 500 especies de serpientes venenosas; sólo una minoría de éstas muerde a los seres humanos y causa muerte o invalidez (Warrell 1995).
La personas con una historia de riesgo de mordedura de serpiente desarrollan síntomas y signos de envenenamiento, causados por los efectos tóxicos del veneno.
Los efectos varían y dependen de la especie de serpiente y la dosis de veneno, pero pueden ser fatales.
Incidencia y pronóstico
No hay ninguna estimación global del número total de mordeduras de serpiente ni de casos fatales. La mayoría de las cifras son poco fiables e infravaloran la verdadera incidencia (Warrell 1995). Las tasas pueden ser altas: por ejemplo, un informe del norte de Ghana estima una incidencia de mordeduras de víbora de la alfombra de 86/100000 habitantes por año, con una mortalidad del 12% (Warrell 1995). En Myanmar, se cree que la víbora de Russell mata a más de 2000 personas cada año (Warrell 1995).
Objetivos del tratamiento
Reducir el riesgo de absorción sistémica de veneno en personas que han sido mordidas por una serpiente.
Eliminar los efectos clínicos del veneno.
Reducir el riesgo de muerte en personas con evidencia de envenenamiento.
Opciones de tratamiento para el envenenamiento por serpientes
Nosotros dividimos las opciones para el tratamiento en dos grupos:
Medidas específicas para las mordeduras de una serpiente en particular: Esto examina los tratamientos por tipo de serpiente e incluye (a) los sueros antiofídicos específicos, y (b) las drogas específicas (como anticolinesterasas para el envenenamiento por cobra).
Medidas generales pertinentes a todas las mordeduras de serpiente: Esto incluye las medidas de primeros auxilios dirigidas a reducir la absorción sistémica, intervenciones para prevenir complicaciones de la herida e intervenciones para prevenir reacciones al suero antiofídico.
El objetivo del suero antiofídico es neutralizar el veneno circulante y así eliminar los efectos tóxicos. Esta revisión involucra las medidas generales para prevenir reacciones al suero antiofídico.
El suero antiofídico se prepara inmunizando a animales grandes, normalmente caballos, con el veneno de una serpiente en particular o un rango de venenos. El suero del animal inmunizado es procesado luego con sales o ácido caprílico y una enzima, pepsina o, más recientemente, papaína (Theakston 1997).
Esto se hace en alguno de los diversos laboratorios especializados en todo el mundo.
El problema principal del suero antiofídico es que las proteínas animales extrañas (del animal inmunizado) frecuentemente producen reacciones que pueden ser severas y amenazantes para la vida.
Las reacciones versus el suero antiofídico pueden ser clasificadas como reacciones inmediatas y retardadas.
Las reacciones inmediatas al suero antiofídico pueden ser leves (prurito, náuseas, vómitos, diarrea, dolor de cabeza o fiebre), pero a veces aparece una anafilaxia severa sistémica con broncoespasmo, hipotensión o angioedema, entre los 10 minutos y las 3 horas posteriores a la exposición al suero antiofídico. Estas reacciones tempranas no son mediadas por IgE y probablemente son causadas por la activación del complemento por los agregados de IgG que se encuentran en el suero de caballo (Sutherland 1977, Malasit 1986). Estas reacciones tempranas no pueden ser pronosticadas por pruebas de sensibilidad cutáneas o en la conjuntiva (Malasit 1986). Estas reacciones responden rápidamente a la adrenalina subcutánea.
El potencial del suero antiofídico para causar anafilaxia variará con el tipo particular de suero antiofídico, el proceso usado para concentrar el suero antiofídico, otros aspectos del proceso de fabricación y con la dosis administrada. La incidencia de reacciones agudas varía entre el 2-50% de los pacientes. La modificación de los sueros antiofídicos por digestión enzimática con papaína o pepsina, que rompen la IgG, seguida por eliminación del Fc, puede disminuir, pero no eliminar, las reacciones agudas.
La reacción retardada (tipo enfermedad del suero) al suero antiofídico puede ocurrir 1-2 semanas después del tratamiento con suero antiofídico. Consiste en fiebre y prurito, artralgias, linfadenopatías y albuminuria. La reacción retardada es causada por complejos inmunes y responde al tratamiento con esteroides y antihistamínicos.
Para prevenir efectos adversos potencialmente serios, se han utilizado diferentes intervenciones administradas simultáneamente con el suero antiofídico. La adrenalina, los antihistamínicos y los corticosteroides son intervenciones potenciales para reducir la incidencia y severidad de estas reacciones al suero antiofídico. Cada una de estas intervenciones presenta un modo biológico diferente de acción y cada una tiene diferentes efectos adversos:
La adrenalina (epinefrina) proporciona reversión fisiológica inmediata de los efectos de la hipersensibilidad observados en la anafilaxia. Estimula el sistema cardiovascular y puede causar arritmias cardíacas.
A menudo se administran drogas antihistamínicas junto con la adrenalina, que se supone previenen la repetición de la anafilaxia. Estas drogas son relativamente seguras.
A menudo se administran corticosteroides para la anafilaxia que suprimen el sistema inmune, pero cualquier efecto sólo será palpable 4-6 horas después de la administración de la droga.
Por lo tanto, la adrenalina es la intervención que tiene mayores probabilidades de tener un efecto en la fase aguda, y los antihistamínicos y corticosteroides potencialmente evitan la repetición o previenen los efectos adversos de dosis adicionales de suero antiofídico.
Todas estas drogas tienen algunos efectos adversos, particularmente en el caso de la adrenalina, donde los efectos adversos de la propia droga pueden ser fatales. En el caso de la adrenalina, esto significa que el balance de beneficios sobre daños cuando se administra en forma profiláctica pueden variar teóricamente con el riesgo basal de desarrollo de reacciones adversas. Este riesgo, a su vez, depende de la calidad del suero antiofídico y de la dosis usada.
Por lo tanto, estos factores deben ser analizados cuando se evalúa la aplicabilidad de los ensayos.
El objetivo de esta revisión es examinar la evidencia de beneficios y daños de la administración de adrenalina, antihistamínicos o corticosteroides de rutina con el suero antiofídico en pacientes que muestran signos de envenenamiento.