La psoriasis en placas crónica es un cuadro que afecta aproximadamente al 2% de la población de zonas templadas del mundo (p.ej. Europa del Norte). Se desarrollan de forma típica parches rojos cubiertos de escamas plateadas en zonas como el cuero cabelludo, rodillas y codos. Los casos graves de psoriasis pueden involucrar la mayor parte de la superficie cutánea. Los factores que activan su aparición son mal conocidos, pero existe buena evidencia de que la infección estreptocócica, particularmente la amigdalitis o la faringitis estreptocócica, puede jugar un papel en la iniciación, perpetuación o exacerbación de la enfermedad (Wardrop 1998, Tervaert 1970).
La psoriasis guttata es una forma distintiva de psoriasis que ocurre característicamente en niños y los adultos jóvenes. Está estrechamente asociada a una infección estreptocócica previa o coexistente (Telfer 1992).
Típicamente, ramilletes de diminutas pápulas (manchas rojas semejantes a gotas de lluvia, "guttata") hacen erupción explosiva en grandes áreas de la superficie cutánea una a dos semanas después de un episodio de amigdalitis o faringitis aguda. En las fases iniciales, antes de que la típica escama tenga oportunidad de desarrollarse, la psoriasis guttata puede confundirse con una erupción por drogas, especialmente en pacientes a los que se les ha administrado un antibiótico para la infección estreptocócica asociada. El verdadero diagnóstico, que es clínico, se aclara tan pronto como la descamación psoriásica característica se desarrolla en la superficie de las pápulas.
La psoriasis guttata puede originarse sin que exista ningún tipo de psoriasis previa (psoriasis guttata aguda) o puede complicar una psoriasis existente crónica en placas, a menudo bastante limitada (brote guttata de la psoriasis crónica).
Si no se trata, la psoriasis guttata puede mejorar espontáneamente o puede progresar a una psoriasis en placas crónica. Cualquiera de estas formas puede ser recurrente, aunque el riesgo no está bien definido (Martin 1996).
El nexo entre la psoriasis y la infección estreptocócica probablemente sea explicado por la "teoría del superantígeno". El estreptococo porta una proteína denominada proteína M, que le permite actuar como un superantígeno. Los superantígenos son productos bacterianos o virales que pueden evitar las vías inmunológicas normales y causar una poderosa estimulación del sistema inmune. Esto provoca la producción de linfocitos (células blancas de la sangre) T que han demostrado ser fundamentales en el desarrollo de la psoriasis (Griffiths 1998).
Aunque hay buena evidencia que la infección estreptocócica es importante en la psoriasis, algunos dermatólogos creen que puede implicarse un rango más amplio de microorganismos como exacerbantes de la enfermedad.
Skinner y col. han sugerido que la actividad de la psoriasis siempre es el resultado de la deposición microbiana en la piel (Skinner 1995). Estos autores también han sugerido que la infección, o meramente la colonización, por organismos microbianos tan diversos como las levaduras Candida albicans y Malassezia furfur, las bacterias colónicas como Enterococcus faecalis, Escherichia coli, especies de Pseudomonas y de Proteus o la bacteria implicada en la úlcera duodenal, Helicobacter pylori, también pueden ser importantes. Los autores sugieren que debe administrarse tratamiento con agentes antimicrobianos apropiados y que el 60% de los pacientes mejorará con este tratamiento (Rosenberg 1998). Sin embargo, los estudios de esta revisión carecían de controles y parece que no se hizo ningún esfuerzo para cuantificar la respuesta.
Pocas personas apoyarían semejante enfoque incondicional de tratamiento antimicrobiano para la psoriasis, pero el tratamiento antiestreptocócico específico se postula en algunos libros de texto estándar. Camisa, en su libro sobre psoriasis (Camisa 1994) manifiesta: "en general, la psoriasis guttata de aparición reciente relacionada con una infección estreptocócica involuciona rápidamente, en el término de las cuatro semanas de tratamiento antibiótico. En pacientes con psoriasis crónica que desarrollan una exacerbación guttata, está indicado el tratamiento empírico con antibióticos." De forma similar, Farber ha sostenido que "la prevención y el tratamiento temprano con antibióticos apropiados, administrados al comienzo de las infecciones respiratorias altas en los niños con psoriasis pueden bloquear la aparición de psoriasis guttata aguda" (Farber 1993).
En vista del nexo existente entre la infección estreptocócica y la psoriasis, se ha propuesto que la amigdalectomía puede ser beneficiosa para los pacientes con psoriasis recalcitrante exacerbada por amigdalitis recurrentes. Setenta y cuatro pacientes con psoriasis que fueron sometidos a amigdalectomía fueron investigados retrospectivamente por Nyfors 1976.
El período promedio de seguimiento fue de 4.5 años. Después de la amigdalectomía, se logró remisión en un tercio de los pacientes, con un tercio adicional que mostró mejoría considerable.
Hone 1996 investigó 13 pacientes con psoriasis guttata o psoriasis en placas crónica exacerbada por amigdalitis. La psoriasis desapareció completamente después de la amigdalectomía en cinco de seis pacientes con psoriasis guttata y en dos de siete con psoriasis en placas crónica. Rosenberg 1994 informó la desaparición de la psoriasis en nueve de 14 pacientes (todos los cuales tenían evidencia de colonización estreptocócica) después de la amigdalectomía.
McMillin 1999 observó que dos niños con faringitis estreptocócica recurrente o amigdalitis complicada por psoriasis guttata recurrente estaban completamente libres de la psoriasis 16 meses después de la adenoamigdalectomía.
Ozawa 1999 afirma que la amigdalectomía era "eficaz" en el 16.7% de una cohorte japonesa grande de 385 pacientes con psoriasis pustulosa generalizada. La relación entre la psoriasis y la psoriasis pustulosa palmoplantar no es bien conocida y por esa razón este último cuadro frecuentemente se denomina pustulosis palmoplantar. Sin embargo, es interesante que un estudio japonés con gran número de casos haya informado una tasa de curación del 72% para este cuadro después de la amigdalectomía (Tsubota 1994). Todos estos estudios carecían de controles.
Los principales recursos del tratamiento para la psoriasis guttata y la psoriasis en placas crónica de leve a moderada comprenden el tratamiento tópico con alquitrán, antralina (ditranol), análogos de la vitamina D o corticosteroides, a menudo combinados con fototerapia. No se sabe con certeza si la administración de antibióticos antiestreptocócicos puede alterar el curso de la psoriasis guttata o de la psoriasis en placas crónica. Esta revisión está dirigida a evaluar si el tratamiento antibiótico antiestreptocócico es valioso para la psoriasis y, en ese caso, si pueden identificarse subgrupos de pacientes que puedan beneficiarse con él.
Esta revisión también examinó si existe alguna evidencia que apoye el uso de la amigdalectomía para pacientes seleccionados con psoriasis.
El tratamiento de la psoriasis guttata se trata en una revisión Cochrane acompañante (Chalmers 2000).