Inserción inmediata postaborto de dispositivos intrauterinos

Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Stanwood NL.

La inserción inmediata de un dispositivo intrauterino después de un aborto espontáneo o inducido es práctica y segura.

La inserción de un dispositivo uterino inmediatamente después de un aborto inducido o espontáneo puede ser conveniente, en particular para aquellas mujeres que no cuentan con fácil acceso a los servicios de salud. Por otro lado, muchas de las mujeres que optan por la inserción diferida no regresan al centro de atención para someterse al procedimiento. Otra de las ventajas de la inserción inmediata es que se pueden evitar las incomodidades y molestias que conlleva este procedimiento. Una de las desventajas, en cambio, es que, en comparación con la inserción diferida, la inmediata tiene más probabilidades de expulsión del dispositivo. Esta posibilidad es mucho mayor cuando el DIU se inserta luego de un aborto en la mitad del embarazo que en etapas más tempranas de la gestación o en un aborto espontáneo.

Resumen (haga clic para leer)

Antecedentes:

Existen varias ventajas posibles de la inserción inmediata postaborto de un dispositivo intrauterino. La principal es que se sabe con certeza que la mujer no está embarazada, que es una de las preocupaciones fundamentales de los médicos. Por ejemplo, muchos profesionales se rehúsan a colocar un DIU a mujeres que no están menstruando [Stanback 1997]. Luego de un aborto inducido, una mujer está altamente motivada para usar un método anticonceptivo. Los cuidados necesarios posteriores a un aborto inducido suelen representar una oportunidad única de abordar el tema de la anticoncepción, especialmente entre aquellas mujeres que no tienen la posibilidad de acceder fácilmente a atención médica [Mahomed 1997; McLaurin 1993; Wolf 1994]. Un DIU de cobre, por ejemplo, ofrece casi el mismo grado de eficacia anticonceptiva que la esterilización tubárica [Peterson 1996], no obstante es un método más sencillo, más económico y rápidamente reversible. Asimismo, la inserción inmediata postaborto de un DIU puede evitar las incomodidades relacionadas con el procedimiento en sí, y cualquier sangrado relacionado con la inserción puede disimularse debido a que es un efecto anticipado después de un aborto.

Sin embargo, también existen ciertos riesgos potenciales inherentes a la inserción de un dispositivo intrauterino inmediatamente después de que termina un embarazo. Uno de ellos, por ejemplo, es el posible aumento del riesgo de perforación debido al adelgazamiento del miometrio. En EE.UU., uno de los fabricantes de dispositivos uterinos publica la siguiente advertencia acerca del producto, "El sistema PROGESTASERT® no se diseñó para la inserción inmediata postaborto o postparto. El mismo debería insertarse una vez que se haya completado la involución del útero. La incidencia de perforación y expulsión es mayor si la involución no ha finalizado" [ALZA 1998]. La etiqueta del envoltorio del Copper 7 indica que no se debe insertar el dispositivo luego de un aborto, recién puede ser insertado cuando se complete la involución del útero, "para evitar una mayor incidencia de perforación o expulsión" [Gillett 1980].

Otra preocupación potencial es el riesgo de infección. Cuando se inserta un DIU luego de un aborto clandestino o realizado en condiciones poco seguras, el riesgo de infección del tracto genital superior es mayor que cuando se recurre a una inserción diferida (alejada del embarazo).

Objetivos:

Evaluar la seguridad y la eficacia de la inserción de un DIU inmediatamente después de un aborto espontáneo o inducido.

Métodos de búsqueda:

Se realizaron búsquedas computarizadas en Medline, Popline y EMBASE, que se complementaron con artículos de revisiones e información obtenida de los investigadores.

Criterios de selección:

Se buscaron todos los estudios clínicos aleatorizados y controlados con al menos una rama del tratamiento que incluyera la inserción de un DIU inmediatamente después de un aborto inducido o de un legrado por aborto espontáneo. Se identificaron 12 estudios clínicos en los que se describía una asignación aleatoria, pero tres de ellos fueron excluidos de esta revisión. Dos debido a que revelaron falta de ética en la investigación, y el tercero porque utilizó un método de asignación alternada a los tratamientos.

Obtención y análisis de los datos:

Se evaluó la calidad metodológica de cada estudio y se resumieron los datos en un formulario para recolección de datos. La investigación se concentró en las tasas brutas de interrupción en el uso del dispositivo (análisis de tabla de vida de decremento único) por embarazo no deseado, perforación, expulsión y enfermedad pélvica inflamatoria. Se ingresaron los datos en RevMan 3.1 y los resultados se expresaron mediante odds ratios (OR) según el método de Peto.

Resultados principales:

En estudios clínicos multicéntricos grandes en los cuales se emplearon dispositivos intrauterinos de inserción inmediata postaborto, el TCu 220C demostró ser superior al Lippes Loop D y al Copper 7. El odds ratio de Peto para la interrupción en el uso del dispositivo por embarazo fue de 0,4 (IC 95%: 0,2 a 0,7), en comparación con el Lippes Loop D, y de 0,5 (IC 95%: 0,3 a 0,8), al compararlo con el Copper 7. Asimismo, se registró un número significativamente menor de casos de expulsión con el TCu 220C que con los otros dos dispositivos intrauterinos. En estudios clínicos realizados en un solo centro, el T Nova presentó un índice significativamente mayor de interrupción en el uso del dispositivo por embarazo que el Multiload 250 (OR: 4,5; IC 95%: 1,0 a 19,8), pero muy inferior al del TCu 220C (OR: 0,3; IC 95%: 0,1 a 0,9). La comparación entre la inserción inmediata y la diferida se realizó en un solo estudio clínico, en el cual se observó que la inserción inmediata postaborto del Copper 7 arrojó resultados de desempeño inferiores, aunque no estadísticamente significativos, a los de la inserción diferida. Se advirtió también una mejoría en el rendimiento del Lippes Loop D al agregar mangas de cobre, pero el uso conjunto de un hidrogel tópico con el Spring Coil no ofreció beneficio alguno. En general, los índices de perforación y de enfermedad pélvica inflamatoria registrados fueron bajos.

Conclusiones de los autores:

La inserción inmediata postaborto de un DIU es un procedimiento seguro y práctico. Este resultado pudo observarse tanto en abortos inducidos como en aquellos informados como "espontáneos", muchos de los cuales quizás hayan sido inducidos en circunstancias clandestinas. Las tasas de expulsión de los dispositivos uterinos fueron más elevadas luego de abortos del segundo trimestre que de abortos en etapas más tempranas de la gestación. Es por ello que, en el caso de abortos tardíos, suele recomendarse la inserción diferida. Aunque el desempeño clínico de los dispositivos Copper 7 implantados en casos sin relación con un embarazo puede ser superior que cuando la inserción es postaborto, muchas de las mujeres que demuestran interés en la anticoncepción intrauterina nunca regresan para someterse a una inserción programada. Por lo tanto, es posible que estas mujeres no cuenten con la protección necesaria para evitar un embarazo no deseado. Sin embargo, aún no se dispone de evidencia suficiente para comparar la seguridad y la efectividad de la inserción inmediata postaborto versus la inserción diferida de un dispositivo intrauterino.

Este documento debe ser citado como:

Esta revisión debería citarse como: Grimes D, Schulz K, Stanwood N. Inserción inmediata postaborto de dispositivos intrauterinos (Revisión Cochrane traducida). En: , 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de , 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Datos de la investigación

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