Regeneración tisular guiada para los defectos periodontales infraóseos

Needleman I, Worthington HV, Giedrys-Leeper E, Tucker R

Los tratamientos actuales para la enfermedad periodontal destructiva (de las encías) no son capaces de restaurar el hueso y el tejido conectivo dañados que sirven de apoyo para los dientes. Por tanto, hay limitaciones en el tratamiento de los pacientes con enfermedad avanzada. La técnica quirúrgica, regeneración tisular guiada (RTG), quizás pueda lograr regeneración y en consecuencia, mejorar los resultados quirúrgicos convencionales. Los resultados de esta revisión han demostrado determinada ventaja en el uso de RTG en los defectos infraóseos, pero con amplias variaciones en los beneficios que pueden lograrse en comparación con la cirugía convencional. No se pudieron identificar de una manera concluyente los factores determinantes de esta variabilidad. Por consiguiente, los pacientes y los profesionales de salud deben considerar la previsibilidad de la técnica en comparación con otros métodos de tratamiento antes de tomar decisiones finales sobre el uso. Por lo general, los efectos adversos del tratamiento fueron menores y similares entre los grupos, aunque con un tiempo de tratamiento mayor para la RTG. Se recomienda investigación adicional para abordar el tema de la variabilidad y para identificar las características de la enfermedad o el paciente que estén más claramente asociadas con un resultado beneficioso.

Resumen (haga clic para leer)

Antecedentes:

El tratamiento convencional de la enfermedad periodontal destructiva (en la encía) detiene el avance de la enfermedad, pero no recupera el hueso de soporte o el tejido tisular perdido en el proceso patológico. La regeneración tisular guiada (RTG) es un procedimiento quirúrgico que busca específicamente regenerar los tejidos periodontales cuando la enfermedad está en una fase avanzada y podría superar algunas de las limitaciones del tratamiento convencional.

Objetivos:

Evaluar la eficacia de la RTG en el tratamiento de los defectos periodónticos infraóseos en comparación con cirugía convencional (cirugía abierta a colgajo [OFD, por sus siglas en inglés]) y los factores que afectan los resultados.

Métodos de búsqueda:

Se realizó una búsqueda electrónica del Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group), MEDLINE y EMBASE hasta abril de 2004. La búsqueda manual incluyó y bibliografías de todos los artículos relevantes y artículos de revisión hasta abril 2004. Además, se estableció contacto con compañías, grupos o expertos que participaron en el área de investigación quirúrgica para encontrar otros ensayos o material inédito, o bien para obtener aclaraciones sobre datos ambiguos o faltantes, y se publicaron solicitudes de datos en dos grupos de discusión electrónica sobre periodoncia.

Criterios de selección:

Ensayos controlados aleatorios (ECA), con una duración de al menos 12 meses, que comparen la regeneración tisular guiada (con o sin materiales de injerto) con la cirugía abierta a colgajo para el tratamiento de los defectos periodónticos infraóseos. Se excluyeron estudios sobre lesiones de furcación y aquellos que tratasen específicamente la periodontitis agresiva.

Obtención y análisis de los datos:

El cribaje (screening) de los estudios posibles y la extracción de datos se llevo a cabo de forma independiente. La calidad metodológica de los estudios se evaluó por duplicado a través de componentes individuales y el acuerdo se determinó mediante las puntuaciones Kappa. La calidad metodológica se utilizó en los análisis de sensibilidad para evaluar la solidez de las conclusiones. Se siguieron las guías estadísticas del Grupo Cochrane de Salud Oral y los resultados se expresaron como diferencias de medias (DM) e intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados continuos, y como riesgos relativos (RR) e IC del 95% para los resultados dicotómicos, calculados mediante un modelo de efectos aleatorios. Se investigó la presencia de heterogeneidad. La medida de resultado primaria fue el cambio en la inserción clínica.

Resultados principales:

La búsqueda identificó 626 títulos, 596 de las cuales eran claramente irrelevantes para esta revisión. Se obtuvieron los textos completos de 32 estudios de posible relevancia y se excluyeron 15 estudios. Por lo tanto, en esta revisión se incluyeron 17 ECA, 16 estudios probaron la RTG sola y dos probaron la RTG + sustitutos óseos (un estudio evaluó ambos brazos de tratamiento).

No se informaron pérdidas de dientes en los estudios, aunque estos datos están incompletos cuando no se finalizó el seguimiento del paciente. Con respecto al cambio en el nivel de inserción, la diferencia de medias entre RTG y OFD fue de 1,22 mm (IC del 95%: 0,80 a 1,64 efectos aleatorios; ji cuadrado para heterogeneidad 69,1 [gl = 15]; p < 0,001; I = 78%) y para RTG + sustitutos óseos de 1,25 mm (IC del 95%: 0,89 a 1,61; ji cuadrado para heterogeneidad 0,01 (gl = 1), p = 0,91). La RTG demostró un beneficio significativo al comparar el número de sitios que no tuvieron una ganancia de 2 mm en el nivel de inserción con un cociente de riesgo de 0,54 (IC del 95%: 0,31; 0,96 efectos aleatorios; ji cuadrado para heterogeneidad 8,9 (gl = 5); p = 0,11). El número necesario a tratar (NNT) con RTG para obtener un sitio adicional de ganancia de 2 mm o más en el nivel de inserción en comparación con la cirugía abierta a colgajo fue 8 (IC del 95%: 5 a 33), en base a una incidencia del 28% de sitios en el grupo control que no tuvo una ganancia de 2 mm o más en el nivel de inserción. Para las incidencias iniciales en el rango de 3% y 55% de los grupos control, los NNT son de 71 y 4.

La reducción en la profundidad del sondeo fue mayor para RTG que para OFD: 1,21 mm (IC del 95%: 0,53 a 1,88, ji cuadrado para heterogeneidad 62,9 [gl = 10], p < 0,001, I = 84%) o para RTG + sustitutos óseos, diferencia de medias ponderada: 1,24 mm (IC del 95%: 0,89 a 1,59; ji cuadrado para heterogeneidad 0,03 [gl = 1]; p = 0,85).

Para la recesión gingival, fue evidente una diferencia estadísticamente significativa entre RTG y cirugía abierta a colgajo (diferencia de medias 0,26 mm; IC del 95%: 0,08; 0,43 efectos aleatorios; ji cuadrado para heterogeneidad 2,7 [gl = 8]; P = 0,95), con un mayor cambio en la recesión desde el valor inicial para el grupo control.

Con respecto al sondeo de tejido duro en el segundo ingreso quirúrgico, se encontró una ganancia mayor estadísticamente significativa con el uso de RTG en comparación con cirugía abierta a colgajo. Este resultado ascendió a una diferencia de medias ponderada de 1,39 mm (IC del 95%: 1,08; 1,71; ji cuadrado para heterogeneidad 0,85 [gl = 2]; p = 0,65). Con respecto al uso de RTG + sustitutos óseos, la diferencia fue mayor, con una diferencia de medias de 3,37 mm (IC del 95%: 3,14 a 3,61).

Por lo general, los efectos adversos fueron menores aunque con un tiempo de tratamiento mayor para la RTG. La exposición de la membrana de barrera se informó frecuentemente con una falta de pruebas de un efecto sobre la curación.

Conclusiones de los autores:

La RTG tiene un efecto mayor sobre las medidas de sondeo del tratamiento periodontal que la cirugía abierta a colgajo, incluida una ganancia de inserción mejorada, menor crecimiento de la recesión gingival y mayor ganancia en el sondeo de tejido duro en la cirugía de reentrada. Sin embargo, hay una marcada variabilidad entre los estudios y se desconoce la relevancia clínica de estos cambios. En consecuencia, es difícil establecer conclusiones generales acerca del beneficio clínico de la RTG. Aunque hay pruebas de que la RTG puede demostrar una mejoría significativa sobre la cirugía abierta a colgajo convencional, los factores que afectan los resultados están poco claros a partir de la bibliografía y quizá incluyan problemas de la realización de estudios como el sesgo. Por consiguiente, los pacientes y los profesionales de salud deben considerar la previsibilidad de la técnica en comparación con otros métodos de tratamiento antes de tomar decisiones finales sobre el uso. Dado que los informes de los ensayos a menudo estaban incompletos, se recomienda que los ensayos futuros se ajusten a la declaración CONSORT en su ejecución y notificación.

Por consiguiente, es de escaso valor una investigación futura que repita estudios simples y de poca eficacia. La prioridad debe ser la identificación de los factores asociados con mejores resultados, así como la investigación de los resultados relevantes para los pacientes. Los tipos de investigación pueden incluir estudios observacionales amplios que generen hipótesis para probar en ensayos clínicos, estudios cualitativos sobre resultados centrados en el paciente y ensayos que exploren métodos analíticos innovadores, como modelos de niveles múltiples. La cirugía abierta a colgajo debe seguir siendo la comparación de control en estos estudios.

Este documento debe ser citado como:

Esta revisión debería citarse como: Needleman IG, Worthington HV, Giedrys-Leeper E, Tucker RJ. Regeneración tisular guiada para los defectos periodontales infraóseos (Revisión Cochrane traducida). En: , 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de , 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Datos de la investigación

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