Intervenciones poblacionales para la reducción de infecciones de transmisión sexual, incluida la infección por VIH

Ng BE, Butler LM, Horvath T, Rutherford GW

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS), entre ellas el VIH, son frecuentes en los países en vías de desarrollo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que se produjeron 333 millones de casos nuevos de sífilis, gonorrea, infección por clamidia y tricomoniasis en 1995. La carga de la enfermedad es mayor en Africa subsahariana, donde la incidencia combinada de estas cuatro infecciones está estimada en 254 por 1.000 de la población en riesgo (WHO 1995). Además, ONUSIDA (UNAIDS) calcula que, al mes de diciembre de 1999, más del 90% de los 33 millones de personas infectadas por VIH vive en países en vías de desarrollo (UNAIDS 1999). Una gran parte de estas personas (69%) vive en la región de Africa subsahariana. Tanto las ITS como el VIH tienen un impacto considerable. Por ejemplo, las infecciones de transmisión sexual, sin incluir el VIH, ocupan en conjunto el segundo lugar en importancia dentro de las enfermedades, para las cuales la intervención es posible, entre mujeres de 15 a 44 años de edad (World Bank 1993), y las proyecciones indican que en Zambia, por ejemplo, la infección por VIH puede aumentar tres veces más a comienzos del próximo siglo (UNAIDS 1999).

Las infecciones de transmisión sexual y el VIH son interdependientes. Conductas similares, como tener relaciones sexuales frecuentes sin protección con distintas parejas, ponen a las personas en un alto riesgo de contraer ambas infecciones, y existe una clara evidencia de que las ITS convencionales aumentan la posibilidad de transmisión de VIH. Se ha demostrado a través de diversos estudios observacionales una fuerte asociación entre las infecciones de transmisión sexual ulcerosas y no ulcerosas y la infección por VIH (Cameron 1989, Laga 1993) y existe evidencia biológica que indica que la presencia de una infección de transmisión sexual aumenta la transmisión del VIH y que el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual reduce la transmisión del VIH (Cohen 1997, Robinson 1997).

La prevención de la infección por VIH depende de la campaña de promoción de una conducta sexual más segura (por ej.: tener menos compañeros sexuales), el uso de condones y el tratamiento temprano y efectivo de las ITS. Por consiguiente, el control de las infecciones de transmisión sexual puede contribuir considerablemente a prevenir el VIH, debido a que hasta un 90% de las nuevas infecciones por VIH puede atribuirse a las infecciones de transmisión sexual como cofactores en la fase temprana de una epidemia de VIH (Robinson 1997) y debido a que los cambios sostenidos y sustanciales en la conducta sexual son difíciles de lograr.

El control de las ITS por sí solo reducirá la enfermedad. Las ITS son responsables por una considerable carga de enfermedad aguda y gran parte de ellas se vuelven crónicas y complejas, provocando dolor crónico en la pelvis, embarazo ectópico, infertilidad y muerte (Wasserheit 1989).

Para obtener un máximo impacto, las intervenciones para ITS probablemente deberían aplicarse a poblaciones enteras. De este modo, se podría producir un "efecto masivo" de la intervención en la transmisión del VIH. El efecto masivo hace referencia al efecto combinado de la reducción de la transmisión de VIH entre personas infectadas por VIH que padecen una ITS y de la reducción de la susceptibilidad de personas no infectadas por VIH con una ITS de contraer la infección por VIH (Mabey 1996). Si la cobertura de una intervención tiene la amplitud suficiente, puede alcanzar el "efecto masivo" que permita reducir el nivel general de transmisión de ITS entre la población.

Las intervenciones potenciales para infecciones de transmisión sexual a nivel de las comunidades incluyen campañas que apunten a fomentar una conducta sexual más segura y una mejora en la conducta de búsqueda de tratamiento para las infecciones de transmisión sexual, mejores servicios para el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (entre ellos, una mejor actitud de los prestadores de salud, un mejor manejo del caso y tratamiento de contacto), la integración de los hallazgos de casos de infecciones de transmisión sexual en la planificación familiar y los servicios de atención prenatal, pruebas de tamizaje de infecciones de transmisión sexual y el tratamiento masivo de las mismas en comunidades enteras.

Resumen (haga clic para leer)

Antecedentes:

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son frecuentes en los países en vías de desarrollo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en 1995 se produjeron 333 millones de casos nuevos de sífilis, gonorrea, infección por clamidias y tricomoniasis. El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) también es frecuente en los países en vías de desarrollo. ONUSIDA (UNAIDS) calcula que, al mes de diciembre de 1999, más del 90% de los 33 millones de personas infectadas por VIH vive en países en vías de desarrollo (). Las epidemias de ITS y VIH son interdependientes. Conductas similares, como tener relaciones sexuales frecuentes sin protección con distintas parejas, ponen a las personas en un alto riesgo de contraer ambas infecciones, y existe una clara evidencia de que las ITS convencionales aumentan la posibilidad de transmisión de VIH. Se ha demostrado a través de diversos estudios una fuerte asociación entre las ITS (tanto ulcerosas como no ulcerosas) y la infección por VIH (, ) y existe evidencia biológica que indica que la presencia de una ITS aumenta la transmisión del VIH y que el tratamiento de las ITS reduce la transmisión del VIH (, ). Por consiguiente, es probable que el control de las ITS contribuya de manera significativa a la prevención del VIH.

Objetivos:

Determinar el impacto de las intervenciones poblacionales para las ITS en la frecuencia de la infección por VIH, la frecuencia de las ITS y la calidad del tratamiento para las ITS.

Métodos de búsqueda:

Las siguientes son las bases de datos electrónicas que se investigaron para obtener revisiones o estudios clínicos aleatorizados relevantes: 1) MEDLINE desde 1966 hasta la actualidad utilizando los términos de búsqueda: sexually transmitted diseases y human immunodeficiency virus infection 2) Las versiones más actuales de la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews), la Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de Efectividad (Abstracts of Reviews of Effectiveness) y el Registro Cochrane de Estudios Clínicos (Cochrane Clinical Trials Register) de la Biblioteca Cochrane (Cochrane Library) 3) El registro de especialistas de estudios clínicos a cargo del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group). 4) EMBASE

Se consultaron resúmenes de congresos relevantes y se realizaron búsquedas en las listas de referencias de todos los artículos de revisiones y estudios primarios. Por último, se consultaron a los autores de los estudios clínicos incluidos y otros expertos en el área según fuera necesario.

Criterios de selección:

Estudios clínicos controlados aleatorizados cuya unidad de aleatorización es una comunidad o un centro de tratamiento. Se excluyeron estudios en los que se aleatorizaron individuos.

Obtención y análisis de los datos:

Dos revisores aplicaron los criterios de inclusión a los potenciales estudios en forma independiente. Las discrepancias se resolvieron mediante un análisis en conjunto. Se verificó que los informes de los estudios clínicos sean completos. Los mismos revisores evaluaron la calidad metodológica de cada estudio clínico y registraron los detalles referentes al método de aleatorización, el cegamiento, el uso del análisis por intención de tratamiento y el número de pérdidas de seguimiento utilizando las pautas estándar del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas.

Resultados principales:

Se incluyeron cuatro estudios clínicos. Frecuencia de la infección por VIH: en Rakai, después de 3 ciclos de tratamiento de las ITS a todos los integrantes de la comunidad, la razón del porcentaje de incidencia de infección por VIH fue 0,97 (IC 95%: 0,81 a 1,16), lo cual indica que la intervención no surtió efecto alguno. En Mwanza, la incidencia de infección por VIH en los grupos de intervención (tratamiento sindrómico reforzado para ITS en consultorios de atención primaria) fue de 1,2% frente al 1,9% en los grupos control (OR = 0,58; IC 95%: 0,42 a 0,70), lo cual corresponde a una reducción del 38% (IC 95%, 15% a 55%) en la incidencia del VIH en el grupo intervención.

Frecuencia de las ITS: tanto en Mwanza como en Rakai, no se registró una reducción significativa en gonorrea, clamidia, uretritis o síntomas de ITS informados entre las comunidades de intervención. El índice de prevalencia de sífilis entre los grupos de intervención y de control en Rakai fue 0,8 (IC 95%: 0,71 a 0,89), la de tricomoniasis fue 0,59 (0,38 a 0,91) y la de vaginosis bacteriana fue 0,87 (0,74 a 1,02). En Mwanza, la prevalencia de sífilis diagnosticada por serología en la comunidad de intervención fue de 5% frente al 7% en la comunidad de control al final del estudio clínico (riesgo relativo ajustado: 0,71 [IC 95%: 0,54 a 0,93]).

Calidad del tratamiento: en Lima, luego de capacitar al personal de farmacias sobre el tratamiento sindrómico de las ITS, se reconoció que los síntomas se debían a una ITS en el 65% de los pacientes simulados estandarizados que visitaban farmacias intervención y en el 60% de aquellos que visitaban farmacias control (p = 0,35). En la mayoría de los casos, se ofrecieron medicamentos sin derivación a un médico (83% del grupo intervención y 78% del grupo control, p = 0,61). De los pacientes simulados estandarizados que recibieron medicamentos, se proporcionó la terapia recomendada sólo al 1,4% que visitó farmacias intervención y sólo al 0,7% que visitó farmacias control (p = 0,57). Asimismo, se les proporcionó el fármaco recomendado sólo al 15% y el 16% de los pacientes simulados estandarizados que visitaron las farmacias respectivamente. Sin embargo, se observó una mayor probabilidad de que la educación y el asesoramiento se brindaran a los pacientes simulados estandarizados que visitaban una farmacia intervención (40% versus 27%; p = 1,01). No se entregaron tarjetas para parejas ni preservativos a ningún paciente simulado estandarizado. En Hlabisa, después de la intervención dirigida a enfermeros de consultorios de atención primaria (tratamiento sindrómico reforzado para infecciones de transmisión sexual y entrega de paquetes para el síndrome de infecciones de transmisión sexual que contenían los fármacos recomendados, preservativos, tarjetas para parejas y folletos informativos para pacientes), hubo más probabilidades de que los pacientes simulados estandarizados recibieran los fármacos recomendados en los consultorios de intervención (83% versus 12%; p < 0,005) y que sus casos se manejaran de manera correcta (que se dieran fármacos correctos, libretas para parejas y preservativos) (88% versus 50%; p < 0,005). No se registró diferencia significativa entre las proporciones que recibieron asesoramiento adecuado (68% versus 46%; p = 0,06) con una buena actitud del personal (84% versus 58%; p = 0,07) y con consultas en privado (92% versus 86%; p = 0,4). En ninguno de los cuatro estudios clínicos se halló evidencia firme que demuestre algún impacto en la conducta de búsqueda de tratamiento, la utilización de los servicios o la conducta sexual.

Conclusiones de los autores:

Existe una limitada evidencia de estudios clínicos controlados aleatorizados que demuestre que el control de las ITS es una estrategia efectiva para la prevención del VIH. Se comprobó que mejores servicios para el tratamiento de las ITS permiten reducir la incidencia de VIH en un entorno caracterizado por una epidemia emergente de VIH (prevalencia baja y en leve aumento), en lugares donde los servicios para el tratamiento de las ITS son deficientes y las ITS muy prevalentes. No se registró evidencia de un beneficio significativo obtenido con el tratamiento de todos los miembros de la comunidad. Sin embargo, existen otras razones obvias por las que los servicios para el tratamiento de las ITS deberían reforzarse y la evidencia disponible sugiere que cuando se acepta una intervención, la calidad de los servicios prestados puede mejorar notablemente. Se requieren otros estudios clínicos controlados aleatorizados basados en la comunidad que evalúen en diversos ámbitos una variedad de estrategias alternativas para el control de las ITS. Dichos estudios clínicos deberían tener como finalidad medir una serie de factores que incluye la conducta de búsqueda de salud y la calidad del tratamiento, al igual que el VIH, las ITS y otros puntos finales biológicos.

Este documento debe ser citado como:

Esta revisión debería citarse como: Wilkinson D, Rutherford G. Intervenciones poblacionales para la reducción de infecciones de transmisión sexual, incluida la infección por VIH (Revisión Cochrane traducida). En: , 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de , 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Datos de la investigación

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