Hay un aumento en la incidencia del melanoma cutáneo, el más agresivo de todos los cánceres de la piel. En 1990 hubo 3100 casos nuevos en el Reino Unido. Aunque los índices de mortalidad están aumentando con más lentitud, aún hay 1200 muertes por año por enfermedad diseminada (incidencia en Estados Unidos 18000, mortalidad 5500). El diagnóstico de melanoma metastásico lleva a un mal pronóstico con un promedio de supervivencia de seis meses. La terapia sistémica para la enfermedad avanzada no es satisfactoria, con una variedad de agentes usados solos o en combinación, habitualmente con resultados decepcionantes. Existen pocas remisiones duraderas logradas y la intención del tratamiento es usualmente paliativa.
Dacarbazina (DTIC, di-metil triazeno imidazole carboxamide) es el agente quimioterapéutico único más probado. Cuando se usa solo tiene índices de respuesta parcial (reducción de más del 50% en el tamaño del tumor para una duración de más de 4 semanas) de aproximadamente 15-28%, respuesta completa en 3-5% y remisiones a largo plazo de menos del 2% (Skibba 1969, Burke 1970, Wagner 1972, Nathanson 1971, Gottlieb 1971, Cowan 1971, Vogel 1971, Luce 1972, Gerner 1973, Moon 1975, Costanza 1972). Estos estudios Fase I y II son llamativos por su consistencia en las respuestas observadas. Con los antieméticos actuales, es bien tolerado y se considera por muchos como la "regla de oro", si es que existe, contra la cual deberían probarse otras terapias (Cascinelli 1995, Balch 1993, Taylor 1995, Pritchard 1980).
Muchos otros medicamentos como agentes de platino, alcaloides vinca, nitrosureas y más recientemente taxanos han sido probados solos y en varias combinaciones de regímenes. Se han reclamado índices de respuesta más altos para algunos de ellos, pero permanece en la duda si ofrecen mejoría significativa en la calidad de vida o la supervivencia por encima de la terapia con un solo agente. El tamoxifen, un agente bloqueador de los receptores estrogénicos ampliamente usado en el tratamiento del cáncer de mama, también se ha usado, habitualmente junto con agentes citotóxicos y puede modificar la respuesta de la enfermedad a tales drogas. Nuevamente, permanece en la duda si se obtiene algún beneficio adicional con este enfoque.
La importancia del sistema inmune en el melanoma metastásico, como se evidencia por la infiltración linfática en el tumor y los tejidos circundantes y remisiones espontáneas reportadas, se conoce hace ya un tiempo (Cascinelli 1995, Balch 1993, Taylor 1995). Esto ha llevado a intentos de modular el ambiente inmunológico de los tumores, habitualmente usando citoquinas, especialmente el interferón alfa y la interleuquina-2, administrada directamente o mediante terapia de genes. Esto ha mejorado los resultados en otros tumores (Atzpodien 1997). Por razones teóricas de sinergia y en un intento de mejorar la eficacia de los regímenes existentes, estos agentes se han combinado con agentes citotóxicos. Nuevamente se mantiene en la duda si tales combinaciones ofrecen ventajas terapéuticas sobre tratamientos más simples y menos tóxicos.
En vista de los muchos tratamientos disponibles que varían en términos de complejidad y costos, el propósito de esta revisión fue establecer si existe una terapia "regla de oro" en esta enfermedad, es decir, si alguna terapia ha mostrado consistentemente ser mejor que la mejor atención de apoyo / placebo. Nuestra impresión fue que para el melanoma cutáneo metastásico se han llevado a cabo pocos, si acaso algunos, ensayos clínicos controlados aleatorios (ECA). Si es este el caso nos proponemos realizar una segunda revisión que sea pragmática, y quizás más relevante clínicamente, de ECAs que comparen algún agente(s) sistémico(s) con dacarbazina (DTIC) sola.
Se pueden encontrar un glosario de terminologías al final de esta revisión.