Un amplio espectro de distintos organismos causa diarrea aguda. La salmonela no tifoidal parece ser una causa importante en algunos países en vías de desarrollo resultando en epidemias. Las mayores tasas de incidencia se dan en niños menores de 5 años, en particular aquellos menores de un año, e individuos mayores de 70 años (Gómez 1998). En Tailandia el 80% de los casos clasificados como diarrea por salmonela se dan en niños menores de 2 años (Sirinavin 1988). Este organismo es también una causa común de intoxicación alimentaria en niños mayores y adultos.
La diarrea por salmonela puede causar: diarrea crónica, alteraciones de líquidos y electrólitos, malnutrición, enterocolitis necrotizante en niños pequeños e infecciones sistémicas y localizadas (Gómez HF 1988). Esto resulta algunas veces en infecciones metastásicas como meningitis, osteomielitis, artritis séptica y menos frecuentemente otras infecciones localizadas como aortitis, endocarditis, pielonefritis y neumonía (Gómez 1998). La meningitis causada por salmonela es particularmente importante dado que puede también causar daños en el sistema nervioso central a largo plazo. La incidencia de la bacteremia depende del estado del huésped y del serotipo de la salmonela, y la tasa varía entre estudios y participantes. La bacteremia que complica la enteritis causada por salmonela en casos de SIDA ha sido reportada hasta niveles del 78% (Sperber 1987). Todas estas condiciones son serias y suponen una amenaza vital y pueden ocurrir sin episodios diarréicos conocidos aunque el tracto gastrointestinal es la ruta más probable por la que se adquiere el organismo. Es más probable que estas complicaciones se den en niños pequeños y pacientes inmunocomprometidos y de avanzada edad, y las tasas de mortalidad son mayores en estos grupos. Un estudio en 172 niños con infecciones extraintestinales causadas por salmonela en Tailandia (Sirinavin 1998) reveló que las tasas totales de mortalidad eran del 9%; 17% (IC 95% 10, 26) en pacientes inmunocomprometidos, 3% (IC 95% 0, 12) en niños pequeños. Por estas razones se recomienda a menudo un tratamiento agresivo con antibióticos de la diarrea causada por salmonela.
Los portadores de salmonela son aquellos que la eliminan en las deposiciones, sin diarrea. Se dividen en grupos: Infección asintomática aguda, portadores convalecientes o transitorios y portadores crónicos o persistentes o permanentes. Un estudios en niños mexicanos mostró que el 74% de las infecciones por salmonela no tifoidales eran asintomáticas (Cravioto 1990).Los portadores transitorios son aquellos que aún después de la infección o diarrea continúan eliminando la salmonela en las heces durante menos de un año, normalmente no más de tres meses. Portadores crónicos o persistentes son aquellos que eliminan salmonela en las heces durante más de un año. La incidencia de portadores crónicos de salmonela no tifoidal es menor del 1% (Buchwald 1984). Pacientes con esquistosomiasis pueden prolongar la fase portadora, dado que la salmonela puede invadir y multiplicarse dentro de los esquistosomas donde se protege de la acción de los antibióticos. Anormalidades estructurales en los sistemas biliar y urinario pueden ser la causa de una erradicación no exitosa de los organismos intestinales ya que los organismos pueden estar protegidos en las partes obstruidas (Miller 1995, Gómez 1998).
No son infrecuentes los portadores asintomáticos de la infección por salmonela no
tifoidal y los portadores tras los episodios de diarrea. Se piensa que esto podría resultar en sepsis no predecible por salmonela en niños pequeños y huéspedes inmunocomprometidos, incluyendo pacientes de SIDA. Puede ser una fuente de epidemias de diarrea causada por salmonela, especialmente cuando ocurre en manipuladores de alimentos públicos o guarderías. Su importancia en términos de infección cruzada depende mucho de las circunstancias, por ejemplo, en países desarrollados, los adultos portadores sanos no son, probablemente, un riesgo mientras que aquellos portadores con incontinencia fecal, como niños pequeños o ancianos, pueden ser factores fundamentales en la expansión de la enfermedad.
La presencia de salmonela en las heces puede llevar a un diagnóstico equivocado de diarrea causada por otros agentes como virus, Campylobacter o diarrea causada por otras toxinas. La salmonela es una causa importante de infecciones oportunistas en pacientes con VIH/SIDA. Es una causa común de morbilidad severa en estos pacientes. La erradicación de la colonización intestinal por salmonela y la prevención de la invasión extraintestinal son problemas que deben ser tenidos en cuenta.
Medidas de tratamiento
Durante las fases tempranas de la enfermedad normalmente se recomiendan antibióticos (Farthing 1996) y su uso es generalizado (alrededor de un 80-90% de los casos confirmados por cultivo en Tailandia). Se considera que los antibióticos, administrados rutinariamente, acortaran la duración de la diarrea y prevendrán las complicaciones serias asociadas con la infección. Sin embargo, hay dudas acerca de la efectividad de los antibióticos en los casos de diarrea aparentemente causada por salmonela y en aquellos casos confirmados por cultivo. Particularmente no está claro si la administración rutinaria de antibióticos disminuirá la duración de la diarrea o si prevendrá la invasión e infección extraintestinal. Hay reportes en los que se observa que la administración de antibióticos prolonga la excreción de la salmonela (Wistrom 1995).
Es bien sabido que la administración de antibióticos en cualquier situación causa una presión selectiva que resulta en un aumento de la resistencia a antibióticos. Los antibióticos administrados para el tratamiento de la diarrea causada por salmonela pueden inducir resistencia en otros organismos intestinales, especialmente en áreas con salmonelosis de carácter endémico. Aunque puede que las quinolonas no causen problemas de resistencia tan fácilmente como otros medicamentos, está establecido que el Campylobacter puede adquirir resistencia durante el tratamiento con quinolonas mediante una mutación puntual (Wistrom 1995). Se han dado casos en algunos lugares de bacterias resistentes a la ciprofloxacina, entre las que se incluye la salmonela (Wistrom 1995).
En algunos casos se recetan antibióticos presuntamente a todos los pacientes con
diarrea infecciosa clínicamente diagnosticada, mientras que aún se están esperando los resultados del cultivo. Los estudios en estas circunstancias serán un buen indicador de la eficacia de los medicamentos contra el organismo, pero no serán directamente comparables con los ensayos de tratamiento presuntivo dado a que los pacientes, escenarios y la coordinación temporal del tratamiento serán diferentes.
Además, algunos pacientes son portadores de salmonela y asintomáticos. Esto se puede dar después de un episodio sintomático diarréico tratado o no. Pacientes asintomáticos pueden ser identificados mediante cultivos fecales de seguimiento, por ejemplo en los controles de manipuladores de alimentos o durante investigaciones de epidemias de diarrea. Estas personas continúan excretando el organismo infectivo en sus deposiciones. Esto puede resultar en la infección de otras personas. Los portadores son fuentes importantes de contagio ambiental y persona a persona. El tratamiento con antibióticos puede empeorar la situación si realmente prolonga la fase portadora y si induce la aparición de cepas resistentes. El papel que juegan los antibióticos en la erradicación de la fase portadora no ha sido completamente estudiado (Asperilla 1990, Wistrom 1995).
Algunos pacientes pueden ser portadores asintomáticos de salmonela mientras que su diarrea es causada por otra infección, como un virus, Campylobacter o E. coli patógena. No siempre es posible asegurar que una diarrea con cultivos positivos de salmonela en las heces signifique que ésta sea la causante de los síntomas. Durante la evaluación de la efectividad de la terapia con antibióticos en pacientes con salmonela en las heces, una asignación al azar ayudará a dilucidar si las medidas de tratamiento presuntivo son realmente efectivas. Sin embargo los estudios no demostrarán necesariamente si es la salmonela la causante de la enfermedad o si simplemente está asociada con otro agente infeccioso que está realmente causando la diarrea.
La información acerca de la eficacia de las medidas mencionadas anteriormente puede ser aparente en los ensayos de cualquier agente antibiótico, aunque las sensibilidades de los organismos actuales pueden variar en tiempo y lugar.
Medicamentos utilizados
Las salmonelas son patógenos intracelulares facultativos que pueden habitar dentro de los fagocitos (macrófagos y neutrófilos) del huésped. Para conseguir una erradicación efectiva de las salmonelas, se deben utilizar medicamentos antibacterianos que tengan también actividad intracelular.
Tres grupos de antibióticos farmacoquinéticamente diferentes se han empleado para tratar la diarrea por salmonela y los portadores del organismo:
El primer grupo usado son los fármacos no absorbibles como la neomicina y colistina.
Más tarde, se emplearon fármacos absorbibles. Estos antibióticos son agentes de amplio espectro como la ampicilina, amoxicilina, cloramfenicol, tetraciclina y cotrimazol, que no tienen actividad intracelular sustancial.
Nuevos fármacos que son absorbibles, con actividad intracelular potente, como los compuestos de 5-fluoroquinolona (norfloxacina, ofloxacina, fleroxacina, ciprofloxacina). Se dice que éstos son más efectivos dado su modo de acción biológica. La fluoroquinolona ha sido empleada recientemente pero la evidencia de su efectividad clínica y bacteriológica permanece limitada.
El costo de estos fármacos varia considerablemente, es entonces importante identificar la opción de tratamiento más económica y efectiva, particularmente en países en vías de desarrollo donde los recursos son enormemente limitados y difícilmente accesibles por los servicios y pacientes.
La salmonela no tifoidal, excluye la S. typhi, S. paratyphi o S. paratyphi A, S. schottumulleri o S. paratyphi B, y S. hirchfeldii o S. paratyphi C las cuales causan fiebre tifoidea o paratifoidea. El manejo de estás será tratado en una revisión aparte.