La encefalitis transmitida por garrapatas (ETG) es una enfermedad del sistema nervioso central causada por virus de la ETG, que es un virus del grupo Flaviviridae. Este grupo de aproximadamente 70 virus, la mayoría de los cuales son transmitidos por mosquitos, incluye los virus del dengue, de la fiebre amarilla, y el virus de la encefalitis japonesa. Catorce de los flavivirus son transmitidos por garrapatas, incluso el ETG. Hay dos subtipos diferentes de ETG: Europeo (transmitido por Ixodes ricinus) y del Lejano Oriente (transmitido principalmente por Ixodes persulcatus).
El virus de la ETG ha mostrado en Europa una muy pequeña variación antigénica entre aislamientos y en el curso del tiempo (Kunz 1992). Además, existe protección cruzada en ratones entre los subtipos europeo y del Lejano Oriente del virus. Más de 100 especies diferentes de animales salvajes - entre ellos los zorros, ratones silvestres, y ciervos - y animales domésticos - incluso los perros, ovejas y caballos - pueden infectarse y pueden actuar como una reserva para la enfermedad. La transmisión a los seres humanos es más frecuente en las zonas de transición ecológica, como franjas de bosque, pantanos y prados de la ribera de ríos.
Se han dado muchos nombres a la enfermedad causada por el virus de la ETG; uno frecuente es "Frühsommer Meningoenzefalitis (FSME)", en alemán.
Se estima que las tres cuartas partes de las infecciones por virus de la ETG son leves o asintomáticas. En los casos clínicos, la ETG sigue normalmente un curso bifásico. Después de un periodo de incubación inicial de hasta 28 días, la fase virémica inicial empieza con una enfermedad febril de hasta 8 días de duración, acompañada por signos y síntomas inespecíficos (dolor de cabeza, malestar general y mialgias). En aproximadamente las dos terceras partes de los pacientes, la enfermedad acaba cuando resuelve la fiebre. En el tercio restante de pacientes, empieza una segunda fase después de una fase afebril que dura hasta 20 días. La segunda fase se caracteriza por tres síndromes neurológicos (Anonymous, 1991):
1) Meningitis, observada en el 9-67% de los casos de segunda fase,
2) Meningoencefalitis, en el 32-66%,
3) Meningoencefalomielitis, en el 5-18%.
Aunque los síntomas como dolor de cabeza pueden persistir durante meses, la mayoría los casos tienen recuperación total. Aproximadamente el 2% de los casos no tratados de las meningoencefalomielitis son fatales. Aproximadamente el 10-20% de los que sufren una meningoencefalitis o meningoencefalomielitis tienen parálisis de larga duración o permanente, sordera central o secuelas neuropsiquiátricas. La enfermedad es menos severa en niños que en adultos.
Se encuentran focos del subtipo europeo de ETG a lo largo de Europa central y oriental, de Suecia y Finlandia a Grecia e Italia, (Anonymous, 1993), pero no en el RU, Irlanda, en los países del Benelux, España o Portugal. La ETG es particularmente prevalente en Alemania del sur, Austria, Eslovenia, Croacia, el Vojvodina y alrededor de Bratislava. En las zonas arboladas y montañosas de la antigua Yugoslavia, se ha informado una incidencia de 30 a 60 casos por 100,000 habitantes, y se ha informado que hasta el 30% de los leñadores tiene títulos altos de anticuerpos IgG, que reflejan una infección pasada (a menudo asintomática). Recientes datos procedentes de Bosnia-Herzegovina y de la llanura costera adriática indican seroprevalencias de 1.5 a 2.6%. Otros países con focos endémicos del subtipo europeo de ETG incluyen Italia, Francia, Suiza, Rusia, Lituania, Estonia, Letonia y Polonia. La incidencia más alta tiene lugar en los meses de verano, que es el tiempo de mayor actividad humana al aire libre. La incidencia de ETG en Europa central ha aumentado notablemente en los últimos años (Clement y Heyman, 1997), excepto en países con una política de vacunación masiva, como Austria. El subtipo del Lejano Oriente de ETG se encuentra en China y las regiones asiáticas y europeas de la antigua Unión Soviética, donde coexiste con el subtipo europeo de ETG (Kunz, 1992). Además, recientemente se ha encontrado un virus similar al de la ETG infectando garrapatas de ciervo de Nueva Inglaterra (Telford y col. , 1997).
Las primeras vacunas contra la ETG se produjeron en la antigua Unión Soviética, pero en la práctica se encontró que tenían eficacia limitada y efectos secundarios indeseables, lo que estimuló el desarrollo de una vacuna más purificada (Popov y col., 1984). Esta vacuna, llamada KKhV, se preparó a partir de la cepa Sofin, que es del subtipo del Lejano Oriente de ETG.
En Europa Occidental, la primera vacuna contra ETG fue desarrollada por Kunz y Keppie y estuvo disponible comercialmente en 1976 a través de Immuno-AG, Viena, Austria (Kunz, 1992). La vacuna consistía en la cepa Neudoerfl del virus de ETG (subtipo europeo) multiplicada en cultivos celulares de embrión de pollo, parcialmente purificado por cromatografía en hidroxiapatita e inactivado por formalina, con hidróxido de aluminio como adyuvante.
Los informes de efectos secundarios (dolor de cabeza, malestar general y fiebre) fueron frecuentes con esta vacuna. En 1980 se produjo una versión "altamente purificada" (FSME-Immun), que consistía en antígeno del virus de la ETG purificado por ultracentrifugación zonal de flujo continuo. Esta forma se administra en tres dosis intramusculares de 0.5 ml cada una, conteniendo 1 g de antígeno de virus de la ETG inactivo a los 0, 3 y 10-13 meses, con una dosis de refuerzo recomendada cada 3 años, (Kunz, 1992). En el Reino Unido, la vacuna cuesta £17.50 por dosis (precio de 1996).
En 1981, el gobierno austríaco instituyó una campaña de inmunización voluntaria que usa la vacuna FSME-Immun altamente purificada. Desde que empezó el programa, la incidencia de ETG en las regiones sujetas a la vacunación han disminuido espectacularmente (de 677 casos en 1979 a menos de 84 en 1992, aunque ha subido ligeramente de nuevo a 125 en 1996). En 1996, aproximadamente 5.4 millones de los 7.8 millones de austríacos considerados con riesgo de infección con ETG se vacunaron tres o más veces. La incidencia de ETG en la población no vacunada varió entre 24-70 casos por millón por año, mientras la incidencia en la población vacunada durante los años 1986 a 1996, fue aproximadamente 1-2 por millón por año (Marianne Kunschak, Immuno AG, comunicación personal, marzo 10, 1997).
Además de la vacuna FSME-Immun, hay una vacuna alemana producida por Behringwerke (FSME-Behring, también conocida como Encepur y Encepur K). Esta vacuna se prepara a partir de la cepa K23 de virus de la ETG, aislada de una garrapata cerca de Karlsruhe, Alemania. Se purifica por centrifugación en gradientes de densidad de sacarosa, se estabiliza con poligeline y se absorbe a alumbre. Esta vacuna no contiene ningún conservador, lo que es una ventaja para las personas con alergia al thimerosal u otros conservadores. La vacuna Encepur K se usa ampliamente para la inmunización de lactantes y niños en zonas de alto riesgo de Alemania.
No hay ningún tratamiento para la ETG, de tal forma que, además de la vacuna, el control depende de la prevención de la enfermedad a través de medidas personales (repelentes de insectos, evitar las zonas infestadas por garrapatas y uso de ropa protectora).
Las pruebas serológicas se usan a menudo para determinar si está ocurriendo transmisión de la ETG. Por ejemplo, se observó que la tasa de seroconversión anual en una zona endémica de Suecia era del 1.8%, usando un ELISA (Gustafson y col., 1992), y del 2.9% en soldados norteamericanos en el sur de Alemania usando ELISA e IH (Clement y col., 1994). Las tasas de seroconversión (usando ELISA, inhibición de la hemaglutinación (IH) y/o la prueba de neutralización (NT)) también se usó como resultados en los ensayos de vacuna descritos en esta revisión. Sin embargo, hay poca información acerca de cómo se relaciona el nivel de anticuerpos, evaluado por diferentes pruebas, con la exposición o protección contra la enfermedad. Se ha demostrado que pueden generarse títulos altos de anti-ETG por ELISA e IH en personas previamente inmunizadas o expuestas a diferentes flavivirus (fiebre amarilla y dengue) (Holzmann y col., 1996, Clement y col., 1996). Es probable que la prueba más definitiva sea la prueba de neutralización, pero incluso para esa prueba, no ha sido determinado el título que corresponde a una protección de la enfermedad. Por lo tanto, es necesario tener extrema cautela en la interpretación de la serología de la ETG.
La información anecdótica sobre la disminución de incidencia después de la introducción de la vacunación masiva en Austria es muy sugestiva de la eficacia de la vacuna, pero esto no ha sido al parecer investigado por medio de ningún ensayo controlado. Esto es debido en parte a la incidencia relativamente baja de la enfermedad. Ahora que la vacuna es de uso extendido, y visto el resultado no tratable potencialmente serio de la enfermedad, es considerado no ético incluir un verdadero grupo placebo en un ensayo de eficacia de vacuna realizado en una zona de alto riesgo. Sin embargo, se han planteado preocupaciones graves sobre los posibles efectos secundarios neurológicos de la vacuna, particularmente en niños pequeños, que con frecuencia experimentan fiebre alta después de la vacunación. Por lo tanto, se han realizado estudios que investigan los efectos adversos de diferentes formulaciones de la vacuna y vías de administración, y comparan una dosis reducida con una dosis normal en niños. Además, el movimiento creciente de viajeros y fuerzas militares hacia las zonas endémicas de ETG (como el despliegue de tropas a la antigua Yugoslavia) ha estimulado las investigaciones de la efectividad de un esquema de administración de vacunación abreviado en para lograr inmunidad dentro de un período corto de tiempo, minimizando al mismo tiempo los efectos secundarios.