LA ENFERMEDAD
La peste es una enfermedad bacteriana que amenaza seriamente la vida. Tanto la peste bubónica (bultos infectados bajo la piel) como la peste neumónica puede llevar a la septicemia (envenenamiento de la sangre) y muerte.
La enfermedad es transmitida por picaduras de pulgas, normalmente de la rata, y tiene un período de incubación corto (1-7 días). El reservorio de la infección es la Rata Negra (Rattus), los roedores pequeños y otros animales. Aunque la peste no tratada tiene una tasa de mortalidad alta, Y. pestis sigue siendo muy sensible a la acción de los antibióticos. Aparte de las grandes epidemias de la historia, que ha hecho de la peste una famosa enfermedad, en este siglo la actividad de la peste ha consistido en una enfermedad esporádica en focos, con una distribución variable de portadores.
Los brotes de la enfermedad han estado confinados al mundo en desarrollo (Mozambique, Perú, India, Zaire) y están asociados a la pobreza, hacinamiento y estándares bajos de vivienda donde pueden proliferar las ratas y los vectores. La peste es endémica en China, Mongolia, Birmania, Vietnam, Indonesia, India, grandes zonas de Sudáfrica, Estados Unidos y América del Sur (Gage y col. , 1996).
VACUNAS
Yersin produjo la primera vacuna en 1896 usando suero de caballo inmunizados con bacilos de la peste. Hay tres productores contemporáneos de vacunas contra la peste conocidos por nosotros:
1) Vacunas en aerosol (de los fabricantes Estatales de la antigua URSS)
Esta es una vacuna avirulenta viva de la cepa EV76, producida en muchos centros de la antigua URSS, que ha estado en uso desde 1908 y que aparentemente se ha usado recientemente para la inmunización en masa de gran parte de la población hindú, es capaz teóricamente de revertir a su virulencia total después de la administración. La evaluación de la efectividad de ambas vacunas humanas está preñada de dificultades éticas y prácticas. Por ejemplo, se cree que las vacunas atenuadas vivas son menos eficaces, pero tienen una incidencia más baja de efectos secundarios. Sin embargo, nosotros no pudimos localizar un resumen de evidencias acerca de estos aspectos. La EV76 puede administrarse como aerosol o por vía subcutánea.
2) Vacunas inactivadas con formalina (Greer Laboratories Inc, North Carolina).
La vacuna de Greer (USP) (producida anteriormente por Cutter Biological Ltd. en los EE.UU.) es una vacuna inactivada por formalina que se considera confiere protección contra la peste bubónica, pero no contra la peste neumónica durante varios meses después de la inyección. La producción de la vacuna ha sido muy complicada por los costos relativamente altos de producción, la necesidad de protección de los operarios y sus conocidos efectos secundarios sistémicos importantes (en una serie, el 30% de los vacunados) (Marshall y col., 1974). La evaluación de efectividad global de esta vacuna se basa en observaciones como las llevadas a cabo por Cavanaugh y col. en tropas americanas desplegadas durante la guerra de Vietnam. Entre 1961 y 1971 se diagnosticaron ocho casos entre las tropas vacunadas de los EE.UU. (una tasa de un caso por 1,000,000 años-hombre de exposición), en tanto que la tasa equivalente para la población vietnamita no vacunada se estimó en 333 (Cavanaugh y col. 1974). La vacuna Greer cuesta $150 por frasco de 20ml (suficiente para catorce primeras dosis y dos refuerzos) y se administra en forma de tres inyecciones intramusculares (a los 0, 3 y 9 meses). Esto representa un costo de $10.72 por persona vacunada. La compañía ha aportado datos inéditos, provenientes de un estudio en colaboración con el ejército norteamericano, que indica que la vacuna actual no tiene ninguna diferencia inmunogénica o de propiedades reactogénicas, medidas por el Índice de Potencia en Ratón (Mouse Potency Index, MPI), con el producto Cutter original.
3) Microorganismos muertos por calor (CSL Ltd., Victoria, Australia).
La vacuna CSL, que cuesta £8 por vial de 0.5 ml, está formada por una suspensión de microorganismos muertos por calor de Y. pestis en solución fisiológica con fenol como antiséptico (CSL, 1992). La vacuna se administra por vía subcutánea en tres dosis, con intervalos de 1-4 semanas.
Son necesarias dosis de refuerzo cada seis meses.
No hay ningún candidato en la actualidad para una vacuna sintética, aunque existen varias razones por las cuales debe desarrollarse una nueva vacuna. Éstas incluyen el reconocido nivel alto de efectos secundarios y la inmunidad de corta duración y la falta de protección contra la peste neumónica de las vacunas actuales (Perry y col. 1997).
Además, no existe ninguna revisión de la evidencia experimental de los efectos de las vacunas contra la peste, y su papel en el control de los brotes de la enfermedad en países endémicos es incierto.
RESUMEN DE DATOS OBSERVACIONALES
Realizamos una búsqueda en MEDLINE (1966-96) y EMBASE (1985-96) sobre peste y vacuna mediante una estrategia de recuperación idéntica a la descrita en "Estrategia de búsqueda para la identificación de estudios" excepto que no la restringimos a comparaciones con asignación al azar. Todos los estudios identificados fueron observacionales, y no había ningún comparador o los comparadores no estaban claros.
Como ninguno de estos estudios cumplió los criterios de inclusión, nosotros hemos resumido los hallazgos que ellos informan en el párrafo siguiente. La información sobre cada estudio individual se encuentra en la sección de ensayos excluidos de esta revisión.
Los estudios excluidos tratan aspectos de la eficacia y inocuidad de diferentes vacunas (viva atenuada, liofilizada, y fracción F1). Los métodos de administración varían de la vía oral a la nebulización, subcutánea e intramuscular. La vacuna de fracción F1 parece tener eficacia baja (menos del 60%) y efectos secundarios sistémicos altos (en el 35% de los vacunados). La vacuna atenuada administrada por vía oral parece tener una falta similar de eficacia (Vorob'ev). Las vacunas vivas atenuadas administradas por aerosoles tienen eficacia baja y pocos efectos secundarios, mientras que si se administran por vía intramuscular o intradérmica, parecen tener una eficacia de entre 82 a 90%, pero con un gran aumento de efectos secundarios locales (38-98%) y sistémicos (38.4-90%). Las vacunas muertas parecen tener la mejor combinación entre eficacia (86%) y efectos secundarios. Los efectos secundarios locales varían entre el 29 y 50%, con efectos secundarios sistémicos a corto plazo de hasta un 20% de incidencia. Sin embargo, en vista de la naturaleza no al azar, sin casos control y no cegados de los datos, no puede extraerse ninguna conclusión firme. El único estudio de cohortes controlado que nosotros identificamos (Otten 2), fechado en la década de 1930, indica una efectividad alta de la vacuna atenuada para prevenir la mortalidad intra-epidemia.