Los fibromas uterinos, tumores del músculo liso uterino, también conocidos como miomas o leiomiomas, se encuentran en al menos del 20% al 25% de las mujeres mayores de 35 años (Whitfield 1986). Una serie de casos recientes ha mostrado su presencia en el 50% de las autopsias en las mujeres, lo que sugiere que la frecuencia de estos tumores puede ser aún mayor (Wallach 1992). Se calcula que del 20% al 50% de estos tumores causan síntomas, principalmente menorragia, infertilidad, pérdida recurrente de embarazos y presión pélvica, lo suficientemente severos como para requerir tratamiento (Buttram 1981; Vercellini 1993). El tratamiento estándar para los fibromas uterinos sintomáticos siempre ha sido quirúrgico, la histerectomía o, en las mujeres que desean preservar su fertilidad, el procedimiento más conservador de la miomectomía. Los fibromas representan una de las indicaciones más frecuentes para una cirugía mayor en las mujeres premenopáusicas (Vessey 1992) y como tal, constituyen un coste importante para la salud pública.
Aunque la patogenia de los fibromas no está bien establecida, se ha reconocido que el crecimiento y el mantenimiento de los fibromas son estimulados por el estrógeno y son afectados por los cambios cíclicos hormonales (Friedman 1990). Se han identificado receptores de progesterona y estradiol en el tejido miomatoso (Wilson 1980; Tamaya 1985; Vollenhoven 1994) y los fibromas pueden responder a la manipulación hormonal terapéutica. Por lo tanto, si se pudiera inducir un estado de secreción reducida de estrógeno, esto podría resultar en la reducción del crecimiento de fibromas e incluso su regresión.
El tratamiento de los fibromas con agentes progestacionales y con danazol ha sido descrito en los informes de casos, pero no existe consenso con respecto al uso rutinario de estos fármacos (Wallach 1992). Sin embargo, desde la década del ochenta, los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), que inducen un estado de hipoestrogenismo al suprimir la función ovárica hipofisaria, han sido investigados como un tratamiento potencial para los fibromas. Los efectos principales de este tratamiento son el control temporal de la hemorragia y la reducción del tamaño uterino y del fibroma, pero los efectos secundarios incluyen síntomas menopáusicos y pérdida ósea con su uso a largo plazo. Después de finalizar el tratamiento, hay un nuevo crecimiento tanto de los tumores como del útero casi al tamaño del pretratamiento y una recurrencia de los síntomas en la mayoría de las pacientes (Matta 1989).
Aunque el uso de estos agentes como un tratamiento médico primario para los fibromas ha sido desalentador, la reducción de los fibromas y el útero durante el tratamiento con análogos de GnRH y la disminución del flujo sanguíneo uterino han resultado en una investigación de su función como complementos preoperatorios de la cirugía.
El pretratamiento de las pacientes con análogos de GnRH antes de la cirugía definitiva, o la histerectomía, ha sido recomendado a las pacientes con anemia grave y para reducir la hemorragia durante la cirugía. Otras indicaciones han incluido fibromas grandes u otros factores que dificultarían técnicamente la cirugía (West 1992). El pretratamiento también puede permitir un mayor uso de la histerectomía vaginal (Stovall 1991) en comparación con la histerectomía abdominal u otras opciones quirúrgicas aún más conservadoras como la extracción histeroscópica o laparoscópica.
La cirugía conservadora o miomectomía ha sido generalmente utilizada para las pacientes que desean preservar o mejorar su fertilidad, pero a menudo se considera como un procedimiento más difícil que la histerectomía, con un alto riesgo de pirexia (fiebre) postoperatoria, formación de hematomas pélvicos y adherencias postoperatorias. Además, la hemorragia intraoperatoria puede requerir una transfusión sanguínea de urgencia o la histerectomía. La miomectomía puede realizarse a través de una laparotomía, una laparoscopía o una histeroscopía, y se debe distinguir el método en la evaluación del pretratamiento con análogos de GnRH. Los beneficios potenciales son la reducción de la hemorragia durante la operación, la facilidad para operar, una mejor reconstrucción anatómica y la posibilidad de utilizar una incisión transversal (de tipo Pfannenstiel) en lugar de una incisión mediana vertical en la laparotomía. Sin embargo, se ha manifestado la inquietud de que la cápsula del fibroma se hará menos evidente y puede perderse, los tumores no se "separarán" completamente y la escisión puede resultar más difícil (Friedman 1989; Stovall 1989).
El objetivo de esta revisión es evaluar el rol del pretratamiento con análogos de GnRH antes de un procedimiento quirúrgico importante, ya sea la histerectomía o la miomectomía, para los fibromas uterinos.