Agentes antitrombóticos para la prevención de la trombosis después de una cirugía de bypass arterial infrainguinal

Dörffler-Melly J, Büller HR, Koopman MM, Prins MH

Los antitrombóticos pueden considerarse más efectivos que los antiplaquetarios para prevenir la obstrucción de los vasos sanguíneos tras injertos autólogos de vena en las extremidades, aunque se necesita investigación adicional acerca de los injertos artificiales.

El deficiente suministro de sangre proveniente de los vasos sanguíneos obstruidos en las piernas puede causar dolor muscular o heridas en la pantorrilla o el pie. Una cirugía de bypass para detener la obstrucción en la que se utilice una sección de vena obtenida de otro lado del cuerpo (vena autóloga) o un injerto artificial pueden ayudar. Sin embargo, el bypass también puede resultar obstruido. Para ayudar a prevenirlo, se le administra al paciente aspirina (un antiplaquetario) o antagonistas de la vitamina K (un antitrombótico) para tratar de detener la coagulación sanguínea. La revisión de los ensayos encontró que los fármacos antitrombóticos pueden ser más efectivos que los antiplaquetarios para los injertos autólogos. Se necesita investigación adicional acerca del tratamiento óptimo para los injertos artificiales.

Resumen (haga clic para leer)

Antecedentes:

La enfermedad arterial periférica crónica (EAPC) se trata frecuentemente mediante la implantación de un injerto autólogo venoso infrainguinal o uno artificial. Las tasas de oclusión a un año para los bypasses infrainguinales pueden variar entre el 15% y el 75%, de acuerdo con la localización de la anastomosis distal, la duración, la calidad y el material del injerto, como así también de acuerdo con otros factores como la afluencia proximal y las condiciones distales de flujo. Para prevenir la oclusión del injerto, por lo general se trata a los pacientes con un fármaco antiplaquetario o antitrombótico, o una combinación de ambos. Se sabe poco acerca del fármaco óptimo para prevenir la oclusión infrainguinal del injerto.

Objetivos:

Evaluar si el tratamiento antitrombótico en pacientes con EAPC sometidos a una cirugía de bypass infrainguinal mejora la permeabilidad del injerto, la recuperación de la extremidad y la supervivencia, mediante un metanálisis de ECA realizados.

Métodos de búsqueda:

Se utilizó la estrategia de búsqueda adoptada por el Grupo Cochrane de Revisión de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Review Group on Peripheral Vascular Diseases). Se revisaron bases de datos adicionales (listas de referencias de trabajos que resultan de estas búsquedas, MEDLINE desde 1966 en adelante y EMBASE desde 1980 en adelante con los términos "anticoagulant" y "arterial surgery".

Criterios de selección:

Al menos dos revisores evaluaron la calidad metodológica de cada ensayo de forma independiente con las listas de control proporcionadas por el Grupo Colaborador de Revisión de Enfermedades Vasculares Periféricas (Peripheral Vascular Diseases Collaborative Review Group), con especial atención al ocultamiento de la asignación al azar. Cada ensayo recibió una puntuación de asignación de A (claramente oculto), B (ocultamiento incierto) o C (claramente no oculto) y una puntuación global de A (riesgo bajo de sesgo), B (riesgo moderado) o C (riesgo alto). Los ensayos con puntuación A fueron incluidos y los C excluidos. Se intentó obtener más información de un ensayo con puntuación B a través del contacto con el autor.

Obtención y análisis de los datos:

Para cada ensayo, el número de pacientes que originalmente se asignó para cada grupo de tratamiento se obtuvo de los datos y se realizó un análisis de intención de tratar ("intention to treat"). En cada ensayo, la obtención de datos incluyó los criterios de inclusión y exclusión, los detalles de los pacientes, el tipo de injerto, el tipo y la dosis del tratamiento antitrombótico que se utilizó, el resultado y los efectos secundarios. Se compararon los grupos de tratamiento y de control en cuanto a los factores de pronóstico importantes y las diferencias descritas. Si alguno de los datos mencionados no estaba disponible, se buscó información adicional a partir del autor. Sin embargo, no se pudo probar la heterogeneidad entre los ensayos debido a los datos inaccesibles. Se resumieron los datos mediante la comparación de los resultados grupales.

Resultados principales:

El análisis de cuatro ensayos que evaluaron los antagonistas de la vitamina K (AVK) versus los no AVK indica que la anticoagulación oral generalmente aumenta la permeabilidad venosa de los injertos y no la permeabilidad artificial, así como la recuperación de la extremidad y la supervivencia. Otros dos estudios que compararon los AVK con la aspirina o aspirina y dipiridamol, apoyaron las pruebas acerca de un efecto positivo de los AVK en la permeabilidad de los injertos venosos y no en la de los artificiales. El análisis de subgrupos para injertos artificiales, como se realizara en un ensayo, demostró un efecto favorable de los agentes antiplaquetarios sobre los bypasses sintéticos. En dos ensayos con un número relativamente limitado de pacientes, el tratamiento con heparina de bajo peso molecular se asoció a una incidencia más baja en la trombosis del injerto postoperatorio temprano, comparado con el tratamiento con heparina no fraccionada. En un ensayo se informó que la infusión de concentrado de antitrombina tiene un efecto negativo en la trombosis del injerto intraoperatorio, por lo que se tuvo que interrumpir el estudio antes de su finalización. La administración perioperatoria del ancrod se comparó con la heparina no fraccionada y no se demostró ningún beneficio de un fármaco comparado con el otro.

Conclusiones de los autores:

Los pacientes operados por un injerto venoso infrainguinal pueden beneficiarse del tratamiento con AVK, en tanto que los pacientes que reciben un injerto artificial podrían beneficiarse más de los inhibidores plaquetarios (aspirina). Sin embargo, las pruebas no son concluyentes. Se necesitan ensayos controlados aleatorios con un mayor número de pacientes, en los que se compare el tratamiento antitrombótico con placebo o con un tratamiento antiplaquetario.

Este documento debe ser citado como:

Esta revisión debería citarse como: Dörffler-Melly J, Büller HR, Koopman MM, Prins MH. Agentes antitrombóticos para la prevención de la trombosis después de una cirugía de bypass arterial infrainguinal (Revisión Cochrane traducida). En: , 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de , 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Datos de la investigación

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