Estrategias para la detección de cáncer y displasia de colon en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal

Collins PD, Mpofu C, Watson AJ, Rhodes JM

No hay pruebas concluyentes de que la colonoscopia de seguimiento prolongue la supervivencia de los pacientes con colitis extensa.

Los pacientes que padecen colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn colónica desde hace mucho tiempo tienen un mayor riesgo de cáncer colorrectal en comparación con la población en general. Esta revisión muestra que no existen pruebas definitivas acerca de que la colonoscopia de seguimiento prolongue la supervivencia de estos pacientes. Sin embargo, debido a que los principales estudios habían finalizado, resultó claro que se necesitan numerosas biopsias para identificar con exactitud las lesiones precancerosas (displasia) y que el beneficio del seguimiento podría haber sido mayor si se hubieran realizado biopsias múltiples. También se ha demostrado que la biopsia dirigida de las áreas displásicas mejora mediante la utilización de colorantes en aerosol durante la colonoscopia. Existen pruebas provenientes de estudios de casos y controles que el cáncer tiende a detectarse en estadios más tempranos en los pacientes que reciben seguimiento, quienes muestran mejores posibilidades de recuperación. Estas pruebas deberían ser consideradas con cautela ya que el sesgo de anticipación (el período de tiempo entre la detección temprana de la enfermedad y el momento de su presentación clínica habitual) pudo contribuir de manera significativa a este beneficio aparente. Es poco probable que se realice un ensayo aleatorio acerca de la colonoscopia de seguimiento para los pacientes con colitis ulcerosa. Sin embargo, pruebas de calidad inferior, apoya el seguimiento continuado en cualquiera de sus formas para estos pacientes. La naturaleza de dicho seguimiento evoluciona gradualmente, y se han producido dos avances importantes desde la última versión de esta revisión en 2004. En primer lugar, resulta evidente que la mayoría de las lesiones premalignas (displásicas) pueden visualizarse durante una endoscopia cuidadosa. En segundo lugar, los pacientes que no muestran inflamación en la muestra histológica obtenida por colonoscopia tienen un riesgo bajo de presentar cáncer.

Resumen (haga clic para leer)

Antecedentes:

Los pacientes que padecen colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn colónica desde hace mucho tiempo tienen un mayor riesgo de cáncer colorrectal en comparación con la población en general. Esta revisión evalúa las pruebas de que la supervisión endoscópica puede prolongar la vida al permitir la detección más temprana del cáncer de colon o de su lesión precursora, la displasia en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.

Objetivos:

Evaluar la efectividad de los programas de supervisión del cáncer en la reducción de la tasa de mortalidad a causa del cáncer colorrectal en pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn colónica.

Métodos de búsqueda:

Se usaron las siguientes estrategias para identificar estudios relevantes: 1. Se hicieron búsquedas en MEDLINE y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) desde 1966 hasta agosto 2005. Se usaron los términos Medical Subject Heading (MeSH) "Ulcerative Colitis", "Crohn disease" o "Inflammatory Bowel Disease" y "Surveillance" o "Cancer" para realizar las búsquedas de palabras clave en la base de datos. 2. Búsquedas manuales en las listas de referencias de los documentos.

Criterios de selección:

Tres autores revisaron los artículos potencialmente pertinentes de forma independiente y sin cegamiento para determinar si cumplieron con los criterios de selección. Cada artículo se calificó como elegible, inelegible o sin información suficiente para determinar la elegibilidad. Cualquier discrepancia entre los revisores fue resuelta por consenso. Los ensayos publicados solamente en forma de resumen sólo se consideraron si era posible obtener, por parte de los autores, detalles completos del protocolo y los resultados.

Obtención y análisis de los datos:

Los estudios elegibles se revisaron por duplicado y los resultados de la búsqueda primaria se resumieron en formularios de obtención de datos especialmente diseñados. La proporción de pacientes que murieron a causa del cáncer intestinal o por otras causas en el grupo de control y en el grupo de supervisión de cada estudio se derivó de las tablas de mortalidad, las curvas de supervivencia o cuando fue posible, se obtuvo mediante el cálculo de las tablas de mortalidad de los datos proporcionados. Los datos de los artículos de investigación originales se transformaron en tablas 2 x 2 (supervivencia versus muerte x supervisión versus control) para cada uno de los estudios individuales durante intervalos de seguimiento comparables. La presencia de heterogeneidad significativa entre estudios fue probada mediante la prueba de ji cuadrado. Debido a que ésta es una prueba relativamente poco sensible, se consideró que un valor de p menor de 0,1 sería estadísticamente significativo. Toda vez que no se detectó heterogeneidad estadística se utilizó un modelo de efectos fijos para agrupar los datos. Las tablas 2 x 2 se combinaron en una estadística de resumen de prueba mediante el uso de riesgo relativo (RR) combinado y de intervalos de confianza del 95%, como lo describen Cochrane, Mantel y Haenszel.

Resultados principales:

En un estudio de casos y controles anidados, que incluyó a 142 pacientes de una población de estudio de 4664 individuos con CU (colitis ulcerosa), Karlen 1998a encontró que 2/40 pacientes que murieron de cáncer colorrectal se habían sometido a una colonoscopia de seguimiento al menos en una oportunidad, en comparación con 18/102 controles (RR 0,28; IC del 95%: 0,07 a 1,17). Uno de los 40 pacientes que fallecieron a causa de cáncer colorrectal había realizado colonoscopias de seguimiento en dos o más ocasiones, en comparación con 12 de los 102 pacientes del grupo de control (RR 0,22; IC del 95%: 0,03 a 1,74), a diferencia del efecto más moderado observado en los pacientes que realizaron sólo una colonoscopia (RR 0,43; intervalo de confianza del 95%: 0,05 a 3,76). Choi 1993 halló que el carcinoma se detectó en un estadio significativamente más temprano en los pacientes que recibieron seguimiento; 15 de los 19 pacientes del grupo con vigilancia presentaron carcinoma con estadio de Duke A o B en comparación con 9 de los 22 del grupo sin vigilancia (P = 0,039). La tasa de supervivencia a los 5 años fue de 77,2% para los cánceres que se detectaron en el grupo con seguimiento y de 36,3% para aquel sin seguimiento (P = 0,026). Cuatro de los 19 pacientes del grupo de supervisión murieron a causa del cáncer colorrectal en comparación con 11 de los 22 pacientes del grupo de no supervisión (RR 0,42; IC del 95%: 0,16 a 1,11). Lashner 1990 halló que 4 de los 91 pacientes del grupo con seguimiento murieron a causa de cáncer colorrectal, en comparación con 2 de los 95 individuos del grupo sin seguimiento (RR 2,09; IC del 95%: 0,39 a 11,12). La colectomía fue menos frecuente en el grupo de supervisión, 33 pacientes en comparación con 51 (p < 0,05) y se realizó cuatro años más tarde (después de 10 años de enfermedad) en el grupo de supervisión. Para el análisis de datos combinados, 8 de los 110 pacientes del grupo de supervisión murieron a causa del cáncer colorrectal en comparación con 13 de los 117 pacientes del grupo de no supervisión (RR 0,81; IC del 95%: 0,17 a 3,83).

Conclusiones de los autores:

No hay pruebas claras de que la colonoscopia de supervisión prolongue la supervivencia en pacientes con colitis extensiva. Existen pruebas que los cánceres tienden a detectarse en estadios más tempranos en los pacientes que reciben seguimiento y, en consecuencia, dichos pacientes tienen un mejor pronóstico; sin embargo, el sesgo de anticipación pudo contribuir sustancialmente a este aparente beneficio. Hay pruebas indirectas de que la vigilancia probablemente sea efectiva para reducir el riesgo de muerte a causa de cáncer colorrectal asociado con EII y también que pueda resultar aceptablemente coste-efectiva.

Este documento debe ser citado como:

Esta revisión debería citarse como: Collins PD, Mpofu C, Watson AJ, Rhodes JM. Estrategias para la detección de cáncer y displasia de colon en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (Revisión Cochrane traducida). En: , 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de , 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Datos de la investigación

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