Trombolisis para el accidente cerebrovascular isquémico agudo

Se incluyeron dieciocho ensayos con 5727 pacientes, pero no todos los ensayos aportaron datos a cada resultado examinado en esta revisión. Dieciséis ensayos fueron a doble ciego. Los ensayos evaluaron uroquinasa, estreptoquinasa, activador de plasminógeno tisular recombinante o prouroquinasa recombinante. Dos ensayos utilizaron la administración intraarterial pero el resto utilizó la vía intravenosa. Alrededor del 50% de los datos (pacientes y ensayos) provienen de ensayos que evalúan el activador de plasminógeno tisular intravenoso. Hay pocos datos de los pacientes mayores de 80 años. La mayoría de los datos proviene de ensayos realizados en la primera mitad de los años 90 cuando, en un esfuerzo de reducir los atrasos en la administración del fármaco del ensayo, se utilizaron métodos de asignación al azar in situ. En consecuencia, estos métodos limitaron la capacidad de estratificar la asignación al azar según variables pronósticas claves. Debido a los efectos biológicos de la trombolisis combinados con los métodos de seguimiento utilizados, varios ensayos no realizaron un cegamiento completo de la evaluación de resultados. El tratamiento trombolítico, administrado hasta seis horas después del accidente cerebrovascular isquémico, redujo significativamente la proporción de pacientes muertos o dependientes (Rankin modificada 3 a 6) al final del seguimiento entre tres y seis meses (OR 0,84, IC del 95%: 0,75 a 0,95). Esto sucedió a pesar de un aumento significativo en: los odds de muerte en el plazo de los primeros diez días (odds-ratio [OR] 1,81, intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,46 a 2,24) cuya causa principal fue la hemorragia intracraneal fatal (OR 4,34, IC del 95%: 3,14 a 5,99). Aumentó el número de hemorragias intracraneales sintomáticas después de la trombolisis (OR 3,37, IC del 95%: 2,68 a 4,22). El tratamiento trombolítico también aumentó los odds de la muerte al final del seguimiento en tres a seis meses (OR 1,33, IC del 95%: 1,15 a 1,53). Para los pacientes tratados dentro de las tres horas del accidente cerebrovascular, el tratamiento trombolítico pareció ser más efectivo en la reducción del número de muertes o pacientes dependientes (OR 0,66, IC del 95%: 0,53 a 0,83) sin efectos adversos estadísticamente significativos sobre las muertes (OR 1,13, IC del 95%: 0,86 a 1,48). Hubo heterogeneidad entre los ensayos que pudo deberse a muchas características del ensayo como: fármaco trombolítico usado, variación en el uso de la aspirina y la heparina, severidad del accidente cerebrovascular (entre los ensayos y entre los grupos de tratamiento de los ensayos), y tiempo al tratamiento. Los ensayos que evalúan el activador tisular de plasminógeno recombinante intravenoso sugirieron que puede asociarse a un riesgo menor y a un mayor beneficio que otros fármacos cuando se administra hasta seis horas después del accidente cerebrovascular. Sin embargo, éstas son comparaciones no al azar - muerte dentro del primeros diez días OR 1,24, IC del 95%: 0,85 a 1,81, muerte al final del seguimiento OR 1,17, IC del 95%: 0,95 a 1,45, muerte o dependencia al final del seguimiento OR 0,80, IC del 95%: 0,69 a 0,93. Sin embargo, ningún ensayo ha comparado directamente el rt-PA con cualquier otro agente trombolítico. Existen algunas pruebas de que los fármacos antitrombóticos administrados de manera inmediata después de la trombolisis pueden aumentar el riesgo de muerte.