A finales de 1998, había más de 33 millones de personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humano (VIH) y más de un millón de niños que habían sido infectados por sus madres (ONUSIDA 1998). La mayoría de estos niños contrajeron esta infección como resultado de la transmisión vertical. El riesgo de transmisión vertical, según las estimaciones, es del 15 al 20% en Europa, del 15 al 30% en Estados Unidos y del 25 al 35% en África (Working Group on MTCT of HIV). Las intervenciones realizadas con el objeto de reducir el riesgo de transmisión vertical son esenciales para reducir la mortalidad infantil en este grupo. La mayor carga de enfermedad como consecuencia de la infección por VIH en el embarazo se encuentra en las regiones que tienen menos recursos para solventar intervenciones costosas y complejas. Por lo tanto, la realización de intervenciones simples y asequibles es indispensable para lograr la reducción del VIH infantil a nivel mundial.
Terapia antirretroviral
A. Regímenes que utilizan un solo agente:
Zidovudina
La zidovudina es un medicamento antirretroviral que se ha utilizado para tratar pacientes infectados con VIH desde que la Secretaría de Control de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos la aprobó en marzo de 1987. Este medicamento es un análogo nucleósido que inhibe la replicación del VIH. Aunque estudios iniciales con zidovudina demostraron que se retrasa la aparición del SIDA en pacientes que presentan inmunosupresión moderadamente avanzada (Fischl 1987), el tratamiento temprano de pacientes con un sistema inmunológico relativamente intacto demostró ofrecer pocos beneficios (Concorde 1994). Se demostró que la zidovudina era relativamente segura en mujeres embarazadas con inmunosupresión severa, pero no se evaluó su efecto en el riesgo de transmisión vertical del VIH (Sperling 1992). Esta reseña incluye las pruebas aleatorizadas que a la fecha han evaluado el efecto de la zidovudina en la transmisión vertical del VIH.
Nevirapina
La nevirapina es un no nucleósido que inhibe la transcriptasa inversa. Se absorbe rápidamente cuando se administra por vía oral y desarrolla una potente actividad antirretroviral. Además, tiene vida media muy prolongada en mujeres embarazadas y neonatos (Mirochnick 1998, Musoke 1999). Estas propiedades hacen que la nevirapina sea ideal para utilizarse durante el parto, haciendo posible la provisión de actividad antirretroviral efectiva durante el parto y el alumbramiento, mediante una sola dosis oral.
El uso prolongado de la nevirapina como monoterapia promueve el rápido desarrollo de virus resistentes que limitan su utilidad cuando se requiere tratar una infección crónica.
B. Terapia antirretroviral combinada
Durante los últimos cinco años, los resultados de los estudios clínicos realizados sobre adultos han demostrado que la terapia combinada está relacionada con una supresión prolongada de la replicación viral, con una marcada disminución de la carga viral y con un retraso en la aparición de resistencia viral. Estos efectos parecen traducirse en beneficios clínicos (Hammer 1997). Debido a que el riesgo de transmisión vertical del VIH se asocia con una elevada carga viral materna, cualquier intervención que reduzca sustancialmente dicha carga se puede decir que es benéfica. Se necesitan ensayos durante el embarazo para equilibrar estos beneficios potenciales con los riesgos latentes de exponer un gran número de fetos no infectados a medicamentos de toxicidad o teratogenicidad desconocidas.
Intervenciones intraparto
C. Cesárea
Se ha obtenido evidencia de estudios de observación que sugiere que una cesárea programada puede reducir el riesgo de transmisión vertical del VIH en un 50% (Dunn 1994; HIV Group 1999). Existe evidencia anecdótica de que un alumbramiento mediante cesárea programada practicada en mujeres infectadas con VIH es una práctica que se promueve ampliamente en países europeos. Como es posible que la morbilidad operativa sea mayor en mujeres infectadas con VIH que en mujeres inmunocompetentes, es esencial que se demuestre la efectividad de la cesárea en la prevención de la transmisión vertical, en el contexto de pruebas controladas y aleatorizadas (PCA), antes de que su uso se extienda todavía más.
D. Lavado vaginal
Debido a que se cree que una elevada proporción de transmisión vertical ocurre al momento del alumbramiento, se ha sugerido que un enfoque de bajo costo, de 'tecnología poco sofisticada', que se podría adoptar en muchos países en vías de desarrollo, sería desinfectar la vagina y antes y/o durante el trabajo de parto (Dabis 1995). Se han sugerido varios agentes como posibles candidatos, con base en su actividad in vitro contra el VIH. Es esencial hacer una evaluación rigurosa de esta intervención en escenarios en los que se pudiera llegar a utilizar posteriormente.
E. Ruptura artificial de membranas
Se ha determinado que la duración de la ruptura de membranas es un factor de riesgo independiente para la transmisión vertical del VIH (Landesman 1996).Evitar la ruptura artificial de las membranas (RAM) puede ser, por consiguiente, una forma efectiva y sencilla para reducir el riesgo de transmisión vertical en escenarios en los que otras intervenciones no sean viables o sean demasiado costosas. Sin embargo, es posible que evitar RAM dé como resultado otros problemas, como son un trabajo de parto prolongado, que pueden incrementar el riesgo de transmisión vertical. Sólo un ensayo controlado aleatorizado de tamaño adecuado podrá determinar si las ventajas potenciales de retrasar la ruptura de membranas producirán un beneficio neto en el bebé y en la madre.
Intervenciones posparto
F. Prescindir de la lactancia
En estudio de observación, se asociado la lactancia con la duplicación del riesgo de transmisión vertical del VIH (Dunn 1992). La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que las mujeres infectadas con VIH que tienen acceso a métodos de alimentación artificial seguros eviten la lactancia, mientras que las que viven en áreas donde la alimentación sea insegura, debido a que no se cuenta con suministro de agua limpia, amamanten a sus bebés. Esta recomendación se basa en relativamente pocos estudios, de mala calidad. El efecto neto de promover la lactancia en términos de mortalidad y morbilidad infantiles en países en vías de desarrollo necesita ser evaluado en los ensayos controlados aleatorizados.
Otras intervenciones:
G. Inmunoterapia
Se ha sugerido el uso de inmunoterapia pasiva y activa como intervenciones potenciales para reducir la transmisión vertical del VIH.
H. Vitamina A
Estudios realizados en países en vías de desarrollo sugieren que el riesgo de transmisión vertical del VIH se correlaciona con una deficiencia de vitamina A en la madre (Semba 1994). Se postula que la suplementación con vitamina A reducirá este riesgo. Esta hipótesis requiere una evaluación más profunda antes de que pueda ser aceptada.